Escrito por Juan Carlos Eslava C.*
Responder esta pregunta exige, por supuesto, aclarar a qué modelo se alude dado que en el manejo de la actual pandemia operan varios y diversos. Y esto conlleva, a su vez, una reflexión sobre cuáles son estos diversos modelos que entran en juego.
Tutus Mobio, L’ Âme (Cortesía del autor)
Aunque no es una realidad tan evidente, es necesario llamar la atención que desde el comienzo de la actual pandemia operan diversos modelos para entender la enfermedad y actuar frente a ella. Por ejemplo, de manera muy rápida se identificó y describió el agente causal, hoy día conocido como Sars-Cov-2. Y, por ello, empezó a operar el modelo patogénico viral. El genoma del virus fue secuenciado muy rápido y desde allí se determinó que era un coronavirus, muy similar a otro, el responsable del llamado Síndrome Agudo Respiratorio Grave (Sars, por sus siglas en inglés), enfermedad que se había estudiado antes. De allí viene su nombre.
La patogénesis viral hace referencia a la manera como la partícula viral logra eludir los mecanismos de inmunidad del organismo infectado y en su replicación afecta la economía del organismo produciendo la enfermedad, con su complejidad sintomatológica. Al enfrentar la diversidad y complejidad del comportamiento clínico de la enfermedad, se fueron estableciendo formas de clasificación de casos y modelos de manejo clínico de los pacientes.
Esta clasificación, y la gravedad de la sintomatología ha sido utilizada para orientar la acción médica y reconocer la variedad de condiciones de las personas afectadas por el virus, a partir de lo cual se han establecido rutas asistenciales que buscan optimizar los esfuerzos para enfrentar la complejidad clínica de la enfermedad. En Colombia, desde marzo del presente año existen recomendaciones de manejo clínico elaboradas a modo de consenso nacional de expertos para el diagnóstico y manejo de la infección.
Por otra parte, rápidamente empezaron a operar modelos matemáticos para entender y proyectar la dinámica de su transmisión, los que generaron gran ansiedad entre las personas y han sido centrales para orientar los propósitos de la intervención sanitaria. Los principales modelos son conocidos como Sir y Seir, dado que analizan la situación a partir de la aplicación de ecuaciones diferenciales que registran la dinámica de contagio de una población teniendo en cuenta población susceptible, infectada, recuperada (o fallecida) y expuesta (de allí el uso de las siglas).
Si bien los funcionarios y técnicos nacionales han trabajado con este tipo de modelos desde antes de la aparición de los primeros casos en el país, siguiendo en gran medida las orientaciones y los cálculos del equipo de trabajo del Colegio Imperial de Londres, una vez aparecen los primeros casos y empieza su registro sistemático, surgen elaboraciones propias que modelan la situación con base en datos referidos a la realidad local.
De hecho, la importancia que adquirió la expresión “aplanamiento de la curva” se convirtió en un símbolo del peso que ha tenido el análisis estadístico y epidemiológico de la pandemia. Y su amplia difusión informó (ya fuese bien o mal) acerca del objetivo buscado con las medidas sanitarias impulsadas.
Pero existen otros dos modelos que entran en juego al pensar la manera como se afronta la epidemia. Por un lado esta el referido al ciclo de la pandemia y, por otro el que alude a las etapas de actuación frente a cada momento en la dinámica epidémica. En el primero se establecen unos momentos en el desarrollo de la pandemia: introducción, transmisión localizada, amplificación, transmisión reducida e inmuno-profilaxis; mientras que el segundo ordena una serie de medidas según las etapas de anticipación, detección temprana, contención, mitigación y eliminación.
Así que, al final, cabe insistir en que existen diversos modelos (virológicos, clínicos, epidemiológicos y salubristas) operando en el manejo de la pandemia y que han sido centrales en la forma como el gobierno nacional, y los expertos que lo apoyan, la han enfrentado; modelos que han orientado una parte de las decisiones de política tomadas para atender la emergencia. Aunque, es necesario decirlo, las medidas tomadas han sido muy diversas y muchas de ellas (por no decir la mayoría) han pensado más en la economía que en la propia salud pública.
Pero tanto las medidas de política como los modelos mencionados se inscriben en otro modelo puesto que actúan en el espacio que proporciona la arquitectura organizacional de nuestro complejo, y muy criticado, sistema de salud. Sistema que, pese a sus fallas y sus limitaciones reconocidas de tiempo atrás, se mantiene incólume como estandarte de un esquema de actuación defendido por las agencias internacionales que orientan las políticas globalizadas de salud.
Alcances y limitaciones
Por supuesto, todos los modelos tienen sus alcances y limitaciones. Pero, según estimo, la crítica que puede aplicar a ellos es distinta. Por ejemplo, uno puede señalar que el modelo del comportamiento viral es fundamental pero no agota la comprensión del fenómeno pandémico. Los modelos clínicos tienen, a su vez, un alcance específico cuyo límite se puede evidenciar al analizar la dimensión poblacional de la enfermedad.
Por su parte, los modelos matemáticos son muy importantes pero su utilidad depende de qué tanto se ajusten sus supuestos a la realidad y su precisión depende de la calidad de datos suministrados. Y la propia mirada epidemiológica, si bien es muy potente, tiene sus restricciones, Y entre ellas, cabe decir que le cuesta entender las causas profundas de la pandemia. Su fortaleza está en el análisis de las causas próximas, lo cual no es para nada desdeñable, pero en la otra dimensión es menos contundente y hasta llega a ser bastante miope.
Pero aun con todos sus límites, estos modelos han permitido entender y enfrentar la inmediatez de la contingencia, proporcionando lecciones de importancia. Por ejemplo, han posibilitado reconocer la necesidad del trabajo colaborativo, mostrando lo esencial que resulta la socialización de la información y la crítica colectiva, al tiempo que indican que el país cuenta con expertos de gran capacidad y excelente formación, aunque también señalan que hay déficit de personal cualificado en algunas áreas.
Los modelos también han llevado al límite los sistemas de información existentes en el país y en parte, en medio de las dificultades, los han fortalecido. Asimismo, han evidenciado la necesidad de manejar cada vez más los datos en tiempo real, evidenciando la necesidad de una atención más territorializada de la pandemia.
También, a partir de ellos, es posible identificar algunos logros y varias falencias. Por ejemplo, cabe decir que el país, en general, actuó rápido ante la situación, orientó algunas medidas sensatas para disminuir la transmisión del contagio, acrecentó su capacidad técnica para diagnosticar la presencia del agente causal y fortaleció su infraestructura asistencial.
Pero aquí vienen sus límites, no se aprovecha la coyuntura para fortalecer la infraestructura asistencial en la proporción requerida, las medidas de confinamiento no van complementadas con el adecuado acompañamiento social y la presión de los gremios y los intereses económicos han profundizado la inequidad social. El seguimiento de casos ha tenido muchos problemas y las inadecuadas condiciones laborales de buena parte de los trabajadores del sector salud ha impedido que proporcionen una mejor atención y les ha acrecentado sus riesgos.
Algo más. Tampoco se ha impulsado con la profundidad requerida el enfoque de género en el manejo de la situación, y no ha sido adecuado el manejo generalizado de algunos aspectos, en especial la forma en que se llevó a cabo el confinamiento. Es claro que ante la heterogeneidad del país y la disímil forma de expansión de la epidemia, las medidas generalizadas pueden resultar inoperantes, inútiles o contraproducentes.
Y claro, están otros asuntos que rebasan los modelos señalados y recurren a otros: por ejemplo, el manejo de los acuerdos de paz y las formas de enfrentar el asesinato de los líderes sociales, y el incremento diario de las amenazas a los defensores de derechos humanos y la violencia contra las mujeres.
El necesario cambio de modelo
Por supuesto, todo esto lleva a preguntar acerca del modelo de salud. En particular, acerca del modelo de aseguramiento individual en salud impuesto hace ya casi 30 años. Y aquí la situación parece un poco diferente. Si bien, como todo modelo, tiene sus alcances y sus límites, la situación pandémica ha logrado poner al límite al sistema y dejar en evidencia sus grandes fallas, mostrando como la propia arquitectura del sistema y sus fines de lucro han establecido barreras absurdas para la atención de los pacientes, para el seguimiento de casos y para toda la labor de vigilancia epidemiológica.
A pesar de las voces críticas frente al sistema que impulsan propuestas de un cambio estructural, que reclaman mayor presencia del Estado, mayor vocación pública y un más diáfano sentido de la equidad, los llamados han sido desatendidos y la orientación gubernamental persiste, lamentablemente, en defensa del aseguramiento individual y del negocio de la salud. Y esto ha resultado algo paradójico si se miran el gran dinamismo del sector público para atender la pandemia (pese a las falencias) y las importantes limitaciones con que ha actuado el sector privado, en especial en los niveles territoriales de gran precariedad, pero no sólo allí resaltan las limitaciones: las precarias condiciones laborales de los trabajadores de la salud así lo confirman. Y esta paradoja crece al detallar el reconocimiento internacional a la importancia de fuertes y responsables sistemas de salud públicos.
No cabe duda que el manejo brindado a la pandemia ha servido de excusa para profundizar el mercantil modelo de salud. Esto ha sido así hasta tal punto, que en medio de la actual situación está en trámite un proyecto de ley que busca profundizar ese modelo de salud y fortalecer el monopolio de los grandes actores del aseguramiento.
Pendientes
Más allá de lo señalado, hacia adelante la pandemia en curso deja una gran labor por concretar. En este sentido, es necesario enfatizar en el análisis (y el enfrentamiento) de las desigualdades territoriales y los conflictos socioambientales y en el estudio de las formas de respuesta comunitaria y los vínculos entre salud y paz. Es fundamental estudiar (y enfrentar) sus consecuencias psicosociales. Y, también, es necesario mayor trabajo en lo referente a las repercusiones secundarias de la pandemia como la mayor inseguridad alimentaria; el mayor riesgo de violencia, abuso y explotación; y la interrupción o colapso de los servicios esenciales, incluida la educación formal e informal.
Y existen una serie de asuntos por visibilizar para encararlos con mayor contundencia y sensatez, entre ellos: la gran inequidad social, las desiguales formas de vivir el confinamiento, las diferencias de género relacionadas con el ejercicio del cuidado de las familias y las personas enfermas, el impacto en la salud de las inéditas formas de trabajo, las nuevas dinámicas familiares, la vida en medio del acrecentamiento de los temores e incertidumbres y las dinámicas de migración en medio de este panorama pandémico. Como puede apreciarse, hay mucho trabajo por hacer y cambios sociales y políticos que vale la pena encarar y realizar. n
** Esta es la versión escrita de la presentación efectuada en el panel llevado a cabo el jueves 12 de noviembre, en el Espacio de Análisis que lideran algunos profesores de la Universidad Nacional, con el respaldo del Doctorado Interfacultades de Salud Pública. Se hicieron algunos ajustes para convertir la presentación oral en texto y se utilizó el nombre del panel como título del artículo.
* Profesor asociado Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia.
Para saber más:
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