Comentar

Colombia: declaratoria de emergencia social

Edición Nro.: 86

Por: Mauricio Torres Tovar | Enviar Correo al Autor | Más Artículos del Autor

Mediante un paquete de decretos, el gobierno de Uribe arrasa con fuerza el conjunto de servicios de salud establecidos como negocio en la Ley 100 de 1993, cuyo ponente, como senador, fue justamente el actual Presidente. Aunque se alegan problemas financieros, el patrimonio total de las EPS aumentó en $43.524 millones de pesos entre 2007 y 2008. Más aún, con las medidas oficiales el sector de la salud aumentará el margen de sus utilidades, mientras los usuarios tendrán que recurrir a hipotecar su casa, sacar de sus cesantías o endeudarse con los bancos, ya que el POS dejará por fuera muchas enfermedades y servicios.

Colombia nunca contó con un Sistema de Salud que cubriera a toda su población. El que existió hasta antes de la Ley 100/93 era, además, ineficiente, pero el que se diseñó y aprobó para reemplazarlo, además de financiarizarla y favorecer a la empresa privada, no dio cuenta cabal de las necesidades nunca cubiertas en salud para el conjunto de los habitantes del país. Pero además, el nuevo Sistema propició otras inequidades: medicina para ricos (medicina prepagada), medicina para clase media (régimen contributivo) y medicina para pobres (régimen subsidiado), y sin acceso a la atención médica (población sánduche, sin capacidad de pago y sin condiciones para demostrar derecho a subsidio).
Las falencias del nuevo sistema se dejaron ver de inmediato: enfermos en procura de atención, deambulando –en lo que se conoció como el ‘carrusel de la muerte’ de hospital en hospital. Miles de personas (142.947 en 2008), acudiendo a los jueces –tutelas– en procura de hacer valer el violado derecho a la salud. Hospitales públicos cerrados y cientos de trabajadores despedidos. Cita relámpago en los consultorios, con médicos limitados para autorizar atención especializada o intervenciones quirúrgicas. En fin, un sistema que hizo agua desde un principio y que pese a los necesarios cambios estructurales que reclamaban médicos, pacientes y trabajadores en general, lo único que recibieron como ajustes hasta el momento (Ley 1122 de 2007), ha sido más de lo mismo.
Las voces de inconformidad no se acallaron. Las presiones de los trabajadores, así como de los más pobres del país, llevaron a que la Corte Constitucional se pronunciara (julio de 2008), exigiéndole al Gobierno reajustes de fondo en el Sistema de Salud.

En su Sentencia T-760, la Corte le ordenó al Gobierno un conjunto de medidas entre las cuales sobresalieron: a) reformar, actualizar, adaptar y unificar los Planes de Beneficios, POS; b) garantizar el financiamiento oportuno y adecuado de actividades para garantizar el cumplimiento progresivo del derecho a la salud; c) adoptar medidas dirigidas a alcanzar en forma progresiva la cobertura universal en enero de 2010; d) transparencia en la determinación del contenido de los Planes de Beneficios, POS; e) información respecto al desempeño institucional de las empresas aseguradoras (EPS) que permitan mantener informados a los usuarios (1).

Conocido este fallo, la reacción inmediata del gobierno nacional, así como del gremio de las EPS privadas (ACEMI), fue que el sistema de salud colapsaría financieramente con la implementación de esta sentencia. Año y medio después ‘responden’ a las obligaciones de la Corte Constitucional a través del Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009, expedido bajo el amparo del estado de emergencia social, justificando que “los ingresos del Sistema resultan insuficientes para la atención de la demanda de servicios y medicamentos incluidos y no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud, a lo cual se agrega que el Sistema debe, prioritariamente, sostener los niveles de aseguramiento logrados, así como cumplir con la universalización de la cobertura y con el diseño de un plan de beneficios común a ambos regímenes que comprenda las prioridades básicas de salud, según lo ordenado por la Honorable Corte Constitucional” (2).

La fiebre en las sabanas


La realidad negada. Haciendo caso omiso de lo evidente, el Ejecutivo alega que el sistema de salud tiene un problema grave de iliquidez en tanto “los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) no estaban previstos en la Ley 100 de 1993 ni fueron incorporados en los cálculos económicos realizados para la aprobación de la misma, sin embargo, la prestación de estos medicamentos y servicios se ha venido generalizando, de manera sobreviniente e inusitada lo cual pone en riesgo el equilibrio del Sistema” (sic) (3).
Y enfatiza, que “el crecimiento abrupto y acelerado de la demanda de servicios y medicamentos no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud […] compromete de manera significativa los recursos destinados al aseguramiento generando un grave deterioro de la liquidez de numerosas Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y de la sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, por ende, amenaza su viabilidad, poniendo en riesgo la continuidad en la prestación del servicio público de salud y el goce efectivo del derecho a la salud y a la vida” (sic) (4).
Igualmente, en la justificación el Gobierno acepta que hay problemas de corrupción, entre otras razones por la evasión (no pago) y la elusión (pago sobre montos inferiores) a la afiliación de la seguridad social; que para algunos medicamentos el valor del recobro al Fosyga excede ampliamente el precio de venta del laboratorio, y en ciertos casos el número de medicamentos recobrados es superior al número de unidades oficialmente reportadas como vendidas por los laboratorios.

En igual forma, se reconoce que hay un desborde de “la capacidad y los mecanismos preventivos, sancionatorios y de naturaleza jurisdiccional de los que dispone el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del sector salud necesarios para la protección eficaz del goce efectivo del derecho a la salud en todo el territorio nacional” (5), tal como lo expresó la Procuraduría General de la Nación en el informe sobre el derecho a la salud (2008), en el cual hace un llamado a la declaratoria del estado inconstitucional de cosas en materia de salud (6).

Según los argumentos del Ministerio de la Protección Social, las dificultades financieras se dan principalmente por el elevado número de acciones jurídicas para la protección del derecho a la salud, especialmente por la atención de servicios no POS, en las que el Estado debe hacerse responsable por fallos en contra de las EPS mediante los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga). Las razones oficiales contrastan con los recursos financieros del sistema de salud y los estudios sobre las acciones de tutela en salud.

Al revisar la cartera del Fosyga (ver tabla), se observa que hay dinero. A fines de 2009 había unos 6,5 billones de pesos. Pero sucede que éstos en su mayoría (el 93,7%) están invertidos (2,7% en CDT, 18% en TDA, 0.3% en bonos y 79% en TES) (7). Es decir, los dineros de salud no están dispuestos para las necesidades ciudadanas sino puestos al servicio del sector financiero, y además hacen de caja menor del Gobierno para financiar el déficit fiscal (8).

Con estos dineros que hay en el Fosyga, no hay duda, es factible pagar las deudas que el Fondo tiene de un billón de pesos con las EPS del contributivo, y 1,4 billones con los municipios, y la que tiene el ECAT de $140.000 millones con las IPS (9), lo que demanda que los dineros dejen de estar en títulos valores.

Además, no es cierta la situación de quiebra de las EPS. Por el contrario, su tendencia oligopólica, en que las pequeñas EPS padecen la absorción por parte de las grandes, le permite a los nuevos emporios estar entre las 100 empresas más grandes de Colombia. Para escándalo. El patrimonio de las EPS pasó de $531.089 millones en marzo de 2007 a $574.613 millones a igual período de 2008(10). ¿No será que con la Sentencia T-760 lo que vislumbraron las EPS es que no van a seguir con la misma tendencia de enriquecimiento, por lo cual era necesario tomar medidas para impedirlo?

De otro lado, los estudios de la Defensoría del Pueblo sobre el uso de las acciones de tutela en salud revelan que, en promedio en los últimos años, el 54 por ciento de las tutelas reclama asuntos del POS, o sea, aspectos de salud financiados. Al mirar con detalle algunos temas, por ejemplo, las reclamaciones en cirugías a través de la tutela, corresponden al 74,8 por ciento de procedimientos POS, de exámenes paraclínicos el 62,6 y de citas médicas el 76,7. Sólo en el tema de medicamentos baja a 23,5, y en prótesis y órtesis a 48,2 (11).
“No hay peor ciego que quien no desea ver”. Las fallas del sistema de salud vigente son evidentes, sin embargo el gobierno nacional pretende encontrar la fiebre en las sabanas, al dicir que el problema central está en las demandas por servicios no POS que ‘arruinarán’ el sistema, asunto permitido por las tutela, sin reconocer que hay en el sistema de salud un problema estructural debido al tipo de modelo de aseguramiento individual, con una intermediación que se queda con buena parte de los recursos y no hace eficiente la prestación de los servicios de salud en tanto prima la lógica de rentabilidad y el costo-beneficio, con un débil mecanismo de inspección, vigilancia y control que impide enfrentar la corrupción dentro del sistema.

De otro lado, los problemas financieros del Sistema de Seguridad Social en Salud no emergen en el último período. Están relacionados con el freno al crecimiento del régimen contributivo desde hace una década y la disminución del esfuerzo fiscal para financiar a los usuarios del régimen subsidiado. Los cambios en el mundo del trabajo que produjeron las reformas de los años 90 aumentaron la flexibilización laboral, la informalidad del trabajo y las diversas formas de contratación indirectas, reduciendo el trabajo formal en el país, lo que por supuesto reduce las finanzas del modelo de aseguramiento (12). Asimismo, la proporción de recursos que el Gobierno destina de su presupuesto para la salud en los territorios crece en recortes desde la expedición de la Ley 715 de 2002 y su reforma en 2007, por lo cual los departamentos y municipios dejan de recibir unos 12 billones de pesos (13). A esto se suman revelaciones como la que hace el estudio Cuentas de Salud que plantea que un 30 por ciento de los recursos de salud se queda en la administración de la intermediación de las aseguradoras (14). De modo que vale la pena preguntarse dónde está la crisis financiera del sistema de salud y cuáles son sus reales causas, para así encontrar salidas adecuadas.

Labor técnica y política a favor del negocio de la salud


Cerrando la gestión con broche de oro, al amparo de la emergencia social, el Gobierno expidió 13 decretos para resolver el problema que argumenta de déficit financiero del Sistema General de Seguridad Social. Un grupo de ellos busca sumarle recursos al sistema (liberar $1,5 billones y generar en forma permanente al menos $500.000 millones con nuevos impuestos), liberando saldos de aportes patronales cercanos a 700 mil millones de pesos que fueron giros que hizo la nación en algún momento, en pensiones y cesantías (Decreto 073); descargar de responsabilidades de atención a las EPS incrementando la prima de cobertura del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), de 800 a 1.100 salarios mínimos (Decreto 074); y acelerar los procesos de conciliación para facilitar entre los actores del sector que puedan hacer pronto acuerdos y poder poner más plata en circulación (Decreto 075).

En esta misma vía de aumento de recursos, el Decreto 127 adopta medidas en materia tributaria, que modifican las tarifas del impuesto al consumo de licores, vinos, aperitivos y similares, y los impuestos al consumo de cigarrillos y tabaco elaborado. Se fija un IVA del 14 por ciento sobre las ventas de cervezas nacionales y extranjeras, y se incrementa el impuesto al consumo de cigarrillos y tabaco: 650 pesos por cajetilla de 20 unidades para el 2010 (para el 2011 serán 700 pesos). El Decreto 130 dicta disposiciones del monopolio rentístico de juegos de suerte y azar, estableciendo normas sobre giros directos a los fondos de salud seccionales, y fijando pautas para la comercialización y la administración de las loterías, y un control específico a la ilegalidad y la fiscalización de estos juegos.
A la vez, se adoptan medidas en materia de control a la evasión y la elusión de cotizaciones y aportes al sistema de la protección social (Decreto 129); y se establecen mecanismos para administrar y optimizar el flujo de recursos que financian el Régimen Subsidiado de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Decreto 132). Aquí es indudable que se establece una reforma tributaria al aumentar los impuestos a licores, tabaco y juegos de azar en el país, los cuales van a ser pagados principalmente por los sectores populares, los mayores consumidores de cerveza, cigarrillo y juegos de azar.

Con el Decreto 126, el Gobierno dicta disposiciones en materia de inspección, vigilancia y control para la lucha contra la corrupción en el sistema de salud, y establece modificaciones y adiciones al Código Penal, destinadas a establecer sanciones para los responsables. Fija controles específicos a los precios de los medicamentos y los insumos médicos. Para ello, refuerza las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud y de los entes territoriales.
El otro grupo de decretos se destina fundamentalmente a redefinir el contenido del derecho a la salud, al redefinir el POS, y además establecer un conjunto de medidas para la atención de los servicios no POS y una regulación del ejercicio médico.

El Decreto 128 regula los servicios no POS, bautizándolos ahora como “prestaciones excepcionales en salud”. Según el decreto, quienes requieran estos servicios deben costearlo según su capacidad de pago, que se establecerá con un estudio de su patrimonio personal y familiar. Explicita que los enfermos deberán incluso recurrir a sus cesantías, ahorros pensionales o créditos blandos para el pago. La gente a la que se le demuestre que efectivamente no tiene capacidad de pago podrá acceder a la cofinanciación de esos servicios a través del Fondo de Prestaciones Excepcionales en Salud (Fonprés), siempre que haya autorización de comités técnicos creados con ese fin. Se establece que los recursos del Fonprés son finitos, por lo que responderá anualmente sólo hasta donde éstos alcancen.
La intención del Gobierno es claramente hacerle un quiebre a las acciones de tutela que exigen servicios no POS, y proteger los intereses de las EPS al trasladarle el costo de estos servicios a la propia gente, planteando en forma aberrante el criterio de que ésta acuda a su patrimonio, o que se endeude o se despoje de sus ahorros vía pensiones o cesantías. Además, el decreto sostiene sin pudor que se privilegiará la posibilidad de que la gente adquiera planes de medicina prepagada para cubrir los servicios no POS.

El Decreto 131 cambia el concepto de POS, por cuanto en este paquete de servicios estará fundamentada la atención de baja complejidad en medicina y odontología general, y sólo permitirá el manejo por especialistas cuando se cuente con evidencia científica y los beneficios superen los costos. Tal POS deberá ser actualizado teniendo en cuenta el avance de la ciencia y las condiciones económicas y financieras del país, y será actualizado una vez al año por la Comisión de Regulación en Salud (CRES).

Este mismo decreto establece que, cuando los médicos se aparten de los estándares definidos en dicho POS y “ocasionen daños al sistema general de seguridad social en salud”, incurrirán en faltas que serán sancionadas con multas que van de 10 a 50 salarios mínimos mensuales.

Por último, es de mencionar que, con el Decreto 133, a los hospitales públicos se les brindan algunos mecanismos de presión sobre las EPS para que les hagan los pagos oportunamente, pero con la gravedad de que ya no se les impone a las EPS la obligación de contratar cuando menos el 60 por ciento del régimen subsidiado con ellos.

Con este grupo de medidas, son claras las intenciones del Gobierno: igualar el POS por abajo, estableciendo su contenido en un paquete de servicios de baja complejidad; hacerle un control estricto al ejercicio médico para contener costos, forzar a la gente a que pague la mayor parte de los servicios de salud de su bolsillo, fortalecer la integración vertical (el contrato de prestación de servicios que hacen las EPS con su propia red de IPS) y estimular un mayor aseguramiento con la invitación cínica a pagar un segundo seguro a través de la medicina prepagada. El claro ganador de la emergencia social es el sector de las EPS.
Estas medidas reducen obviamente la garantía del derecho a la salud, en una perspectiva regresiva que va en contravía de las normas internacionales del derecho a la salud, y burla el espíritu y las obligaciones impuestas al Gobierno por la Corte Constitucional mediante la Sentencia T-760. Es claro que el gobierno nacional opta por la protección financiera y la rentabilidad de las EPS, en contra de la perspectiva garantista del derecho a la salud que propuso la Corte Constitucional.

Se hace evidente con estas medidas que el Gobierno y las aseguradoras fortalecen la alianza técnica y política, que les permite concebir y orientar este conjunto de decisiones con visos de cinismo y desfachatez, para preservar y mejorar el negocio del aseguramiento en salud, muy probablemente en la lógica de “hoy por ti, mañana por mí”. No olvidemos que nos encontramos en plena campaña presidencial.

Preguntas y respuesta necesaria


Frente a estas medidas, surgen necesariamente algunas preguntas: ¿Para salvar a quién realmente se ha declarado el estado de emergencia social?, ¿por qué sólo ahora se toman esta medidas y no en años anteriores, lo que hubiera permitido salvar la red pública hospitalaria?, ¿por qué no se tomó esta medida para salvar el Hospital San Juan de Dios, institución fundamental para la formación e investigación en salud en el país?, ¿por qué no se busca controlar los sobreprecios de medicamentos que se venden en Colombia al doble o el triple de su precio internacional?

¿Por qué las prioridades del gobierno nacional no están en los asuntos de salud pública?, ¿quién puede sostener desde una perspectiva sanitaria que la prioridad de los sistemas de salud es su viabilidad financiera?, ¿por qué el Ministro de la Protección Social está embelesado en la tarea de proteger el patrimonio de las EPS, mientras en el país se alerta sobre una posible epidemia de dengue y malaria por la sequía?

Es indudable que este conjunto de decretos pule el negocio de la salud. La ciudadanía está obligada a reflexionar y responder ante este tipo de medidas. Exigir una solución estructural que realmente garantice el derecho a la salud del conjunto de la población, y no que avale el lucro y la especulación de un conjunto privilegiado de dueños de aseguradoras de salud a expensas del patrimonio, la salud y la vida de la gente.

1  República de Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008.
2  Ministerio de la Protección Social. Decreto 4975 de 2009 (23 de diciembre de 2009), “por el cual se declara el Estado de Emergencia Social”.
3  íd.
4  íd.
5  íd.
6  Procuraduría General de la Nacional. El derecho a la salud en perspectiva de derechos humanos y el sistema de inspección, vigilancia y control del Estado colombiano en materia de quejas en salud. Bogotá, 2008.
7  http://www.fosyga.gov.co/Estadísticas/Portafolio/tabid/313/Default.aspx.
8 Óscar Rodríguez. Golpes para los usuarios de salud. Observatorio de Protección Social. Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia, enero de 2010. www.cid.unal.edu.co.
9  Iván Jaramillo. La emergencia social en salud: ¿una jugada maestra? 2010, s.f.
10  http://www.dinero.com/negocios/salud/eps-balance-rojo_51506.aspx.
11  Defensoría del Pueblo. Programa de Salud. La tutela y el derecho a la salud. Período 2006-2008. Bogotá: Defensoría del Pueblo, 2009.
12  Félix Martínez. Finanzas de la salud, un problema estructural. Observatorio de Protección Social. Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia, diciembre de 2009. www.cid.unal.edu.co.
13   Óscar Rodríguez. Golpes para los usuarios de salud. Op. cit.
14   Gilberto Barón. Cuentas de salud en Colombia 1993-2003. El gasto nacional en salud y su financiamiento. Bogotá: Ministerio de la Protección social, 2007.