Los episodios funcionalmente negativos del hombre son convertidos por el gran capital en ‘enfermedad’, y en incurable (o no costeable) lo curable. Así florece vertiginosamente el gran negocio de la salud, muy emparentado con la muerte por la discriminación entre quienes pueden costear los gastos que ello origina y quienes permanecen al margen de las posibilidades económicas para atender sus necesidades.
La única palabra con que los griegos designaban “medicamento” (pharmakon) no distinguía entre el poder de sanar y el poder de matar. Iván Illich
El recientemente fracasado intento de reforma al sistema de salud estadounidense, que pretendía universalizar para los habitantes de ese país el acceso a ciertos servicios médicos básicos, y los decretos de la emergencia social en Colombia, que buscan descargar en los bolsillos de los contribuyentes el costo de las verdaderas enfermedades, son, pese a las abismales asimetrías de los dos países en todos los órdenes, hechos derivados de una misma causa: la imposición absoluta de la lógica de la ganancia en el campo de la enfermedad.
Y no es porque sea un hecho nuevo la relación entre negocios y dolencias del cuerpo humano sino porque la mercantilización exacerbada de los últimos 25 años ha terminado por hacer de éste último (el cuerpo humano) un objeto indistinto más en el mundo de las transacciones, con lo que se rompe el dique de las consideraciones acerca de su status primordial. De allí que el mercado de órganos humanos (1), generalmente ilegal y que existe desde tiempos inmemoriales, haya sufrido una transformación decisiva en el momento mismo en que la extracción dejó de hacerse solamente de cadáveres y empezó a practicarse también en cuerpos vivos.
Irán, desde 1997, se convirtió en el país pionero en legalizar el comercio de riñones, aunque reservó para el Estado la exclusividad como único comprador y estableció que los órganos así adquiridos tan solo podían ser donados. Huelga decir que la mayoría de los vendedores son personas de las clases subordinadas. Filipinas, en marzo de 2008, legaliza la compra-venta de órganos humanos, en respuesta al llamado “turismo de los trasplantes”, consistente en que, bajo la figura de la donación, los filipinos más pobres (Tondo es un barrio pobre de Manila que se hizo famoso por la generalización de esta práctica entre sus habitantes) venden sus riñones a extranjeros que requieren trasplantes y que no pueden o no quieren esperar las donaciones en sus países de origen. En abril de 2008, ante el escándalo mundial que se suscitó y el creciente número de filipinos baldados, la legalización de un mercado que, a diferencia del iraní, quedaba totalmente abierto tuvo que ser reversada. No está por demás señalar que estos casos sólo se citan por conocidos, pues se trata de un tipo de comercio extendido a casi todo el mundo.
Entender el comportamiento de los modernos Sistemas Nacionales de Salud pasa entonces por poner en primer plano las acentuadas relaciones cuerpo humano-mercancía y enfermedad-rentabilidad. A los trabajadores actuales no les corresponde únicamente el proceso de valorizar el capital con su trabajo sino que su propio cuerpo se convierte en un espacio invadido en el que el capital busca lucrarse. Ya no se trata apenas de aceitar y mantener en funcionamiento esa ‘máquina’ generadora de valor durante las ocho horas diarias de trabajo sino que, además, se hurga en su interior para inocular rentablemente productos como los fármacos o extraer partes de ese cuerpo que sirvan para subsanar los fallos de quienes tienen con qué comprarlas.
El multimillonario negocio de la enfermedad
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2), el mercado de fármacos para humanos asciende en el mundo a unos 750 mil millones de dólares (de los cuales el 48 por ciento tuvo lugar en Estados Unidos), mientras el de equipos y material médico se estima en 220 mil millones. El gasto en medicamentos por habitante en 2005 fue de 1.141 dólares en Estados Unidos, el doble que en Canadá, Alemania y el Reino Unido, y 10 veces más que en México. Sin embargo, de acuerdo con el Informe del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 2006, la Unión Americana ocupa el puesto 37 en cuanto a la calidad de su sistema sanitario, y sus habitantes tienen en promedio una esperanza de vida menor que sus pares desarrollados.
Entre 1995 y 2005, los gastos totales en salud se duplicaron en el mundo, pasando de 2,6 billones de dólares a 5,1 billones, con un crecimiento que se muestra cada vez más acelerado, pues en el quinquenio 2000-2005 la media anual del crecimiento fue de 330 mil millones, cuando entre 1995 y 2000 había sido de 197 mil millones. Sin embargo, 2.600 millones de personas, casi el 40 por ciento de la población mundial, se cubre con el 5 por ciento de esas erogaciones multimillonarias. Y, lo que es peor, en Estados Unidos, que se lleva la parte del león en esos gastos, más de 43 millones de personas no tienen seguro médico y, según la facultad de medicina de la Universidad de Harvard (estudio publicado en septiembre de 2008 en la revista American Journal of Public Health), 45 mil personas mueren al año en ese país por falta de un seguro de salud (3).
Lo anterior indica que el problema no es del tamaño de las inversiones ni de la tecnología sino de la racionalidad misma del sistema. El énfasis casi exclusivo en las prácticas curativas y el hospitalcentrismo, así como la visión unilateral de la enfermedad como efecto casi exclusivo de microorganismos “dañinos” que deben ser atacados con químicos, terminó haciendo de la industria farmacéutica el eje central de la estructura de la salud en el mundo. Esto, paradójica y trágicamente, termina por voltearse contra la propia salud, ya que, según el único estudio de gran tamaño que se conoce sobre los efectos negativos de las prácticas médicas (Death by Medicine) (4), realizado en 2003, en Estados Unidos mueren 783.963 personas al año por el mal funcionamiento del sistema sanitario, de ellos 199 mil correspondientes a reacciones adversas a los medicamentos extrahospitalarios y 106 mil a medicamentos en los hospitales, lo que ubica a los medicamentos como una de las primeras causas de muerte en Estados Unidos. Si bien en el resto del mundo no se conocen estudios significativos al respecto, los cada vez más cuestionados efectos iatrogénicos de los fármacos llaman a cuestionar seriamente el paradigma de la salud en el mundo. Y que no se trata de fantasiosas especulaciones de los teóricos de la conspiración lo muestra el reciente caso del antiinflamatorio Vioxx, que tuvo que ser retirado del mercado y que, consumido tan solo en Estados Unidos por 20 millones de personas, provocó entre 88 mil y 144 mil infartos.
Desde los 60 y los 70 del siglo XX se llama la atención sobre los efectos negativos de un paradigma de salud que traslada los principios del mundo industrial al tratamiento de la enfermedad. Némesis médica, libro del pensador austriaco Iván Illich sobre la monopolización de la vida por la medicalización (5), es buen ejemplo de las inquietudes que en esa época ya despertaba la conversión del cuerpo humano en mercancía, y de su tratamiento como un espacio más de valorización del capital. Illich no se limitaba a tener en cuenta la iatrogénesis clínica, esto es, los negativos efectos derivados de la práctica médica directamente, sino que consideraba que ésta alcanza una dimensión social cuando la estructura industrializada de la salud produce salud enferma, lo que sin lugar a dudas se convierte en verdadero oxímoron de nuestro tiempo. Pero el fenómeno asume dimensiones culturales y simbólicas cuando los seres humanos son expropiados de sus propios cuerpos y su manejo se remite a parámetros definidos desde afuera (6). Ahora bien, no se trata sólo de Iván Illich, pues los nombres de René Dubos, Thomas Mckeown, Gordon Mclachan y Jean-Claude Polack, entre otros, esperan traspasar el espacio de los especialistas y que se haga del rescate de sus obras la base de un verdadero Sistema de Salud en el mundo.
Richard J. Roberts, Premio Nobel de Medicina 1993, llama la atención sobre la creciente tendencia de cronificar (volver crónicas) ciertas dolencias curables, pues ello implica garantizar permanentemente la demanda de algunos fármacos, en una estrategia clara de extensión del mercado para los negociantes de la enfermedad. Roberts cita el abandono de la investigación de antibióticos cuya potencia pueda curar, pues así no sería negocio (7). De otro lado, como ejemplo de medicalización de hechos que no son enfermedad, sobresale la llamada hiperactividad infantil (conocida como Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad), que, según especialistas, se está convirtiendo en disculpa para drogar a los niños y cortarles así su tendencia natural a la exploración y el juego. El Ritaline, droga que se formula en esos casos, se ha convertido en el psicotrópico más distribuido en forma legal y ya se conoce como “cocaína infantil”.
No debe extrañar entonces que el gasto en salud tenga que ver poco con el bienestar de la población. Los defensores del sistema argumentan que, de todos modos y pese a los fallos, se aumenta el promedio de vida de la gente, lo que, sin dejar de ser cierto, vela el hecho de que, más que la medicación, en ello han jugado como factores más importantes la potabilización del agua y las mejoras en la asepsia personal y del sitio de vivienda, asociadas a la disponibilidad de agua corriente. El caso del médico húngaro Ignaz Semmelweis, no por paradigmático puede dejar de citarse, pues su descubrimiento de que el personal médico podía con sus manos transmitir enfermedad y que con una acción tan elemental como el lavado de manos podían evitarse los contagios, es un ejemplo claro de lo que siempre ha significado la iatrogenia. Ese hecho, que quizás hace de Semmelweis el personaje que más vidas humanas ha salvado, sirve además para ilustrar la resistencia a la aceptación de nuevas y sencillas concepciones, pues no se debe olvidar que, por su descubrimiento y su recomendación, sufrió toda clase de ataques y burlas de sus colegas que lo llevaron a la marginación y la muerte.
Que capitalismo y salud no van muy cogidos de la mano lo muestra la situación de los países de la extinta Unión Soviética, que desde 1990 han visto cómo la esperanza de vida de su población ha caído significativamente. Por ello, no debe extrañar que en la actualidad los países que consideran a la salud como su problema más sentido (según la OMS) sean Polonia, Ucrania, la Federación Rusa y Bulgaria, todos de la anterior órbita de lo que se conoció como “socialismo realmente existente”.
El reemplazo de las enfermedades infecciosas, las perinatales y las asociadas a la maternidad por las no transmisibles y los accidentes como primeras causas de mortalidad confirma el hecho que la enfermedad es en buena medida una resultante de las condiciones sociales. Evidentemente, nadie niega, sin desconocer la importancia del descubrimiento y el uso de medicamentos como la penicilina, que la extensión de las infecciones era causada casi siempre por hacinamiento y malas condiciones de higiene asociadas a la pobreza y la mala práctica médica (como Semmelweis lo probó). Una mejor distribución del ingreso y el acceso a vivienda y trabajo dignos son, pues, una condición necesaria para verdaderas mejoras en la salud, asunto que ni la propia OMS puede negar.
Estructura perversa
Siendo la industria farmacéutica el eje que hace girar los sistemas de salud en el mundo, éstos se hallan atados a una contradicción: de un lado, su motor, los fármacos, requieren la existencia de enfermos, y, además, que éstos paguen lo suficiente para que haya un aceptable margen de ganancia. Pero, en razón de una distribución del ingreso altamente concentrada, los más enfermos, los pobres, no pueden gastar lo que reclama la conquista de su salud. A tal contradicción el sistema le encuentra una fácil solución en el Paquete de Servicios Básicos de Salud: ‘tratar’ lo que no exige tratamiento, o sea, las afecciones producto de situaciones comunes. Los “medicamentos superventas”, cuyo comercio anual sobrepasa los mil millones de dólares, en lo esencial drogas no especializadas (que sirven para todo porque para nada sirven), se han convertido en parte principal del gasto en salud mundial y son los únicos generalmente incluidos en los Planes Obligatorios de Salud, con los cuales, de paso, le hacen creer a la gente que está cubierta en caso de enfermedad. Dado que para quienes hacen parte de los regímenes contributivos el pago se traduce en cuota periódica, el retorno de ese pago en servicios se fija así, siempre, como inferior a lo aportado, violándose el principio de la invención de los seguros, según el cual un conjunto de personas sujetas a riesgo dan un aporte inferior al monto que debieran erogar si a alguien se le presenta la calamidad. Esto siempre fue posible porque no todos los contribuyentes son víctimas de tal calamidad.
Al excluir del cubrimiento del seguro las enfermedades catastróficas (las verdaderas enfermedades), se elimina el sentido del seguro y se amenaza con lanzar más gente al arroyo de la miseria. Basta señalar que, según la OMS, unos 100 millones de personas se ven todos los años abocadas a la pobreza como consecuencia de los gastos médicos de alto costo. Es claro que la desprotección se ha convertido en política consciente y en estrategia explícita que garantiza las ganancias de las multinacionales que trafican con la enfermedad, pues, como debe quedar claro, la salud no es más que un cascarón vacío, sin interés ni utilidad. El verdadero negocio, que se debe desenmascarar, consiste en que el sistema descubrió que provocarnos la enfermedad y no dar espacio para curarnos es buen negocio. A lo sumo cronifica, vuelve al ‘paciente’ (por pasivo) un consumidor consuetudinario de drogas, y si de verdad se enferma, lo desecha por no rentable. Quizá valga citar la obesidad, que, como consecuencia de un tipo de vida típicamente moderno (sedentarismo, comidas rápidas, etcétera), se sabe que es un buen negocio médico, en el que, por un lado, ganan las multinacionales productoras de hamburguesas, y, por el otro, los fabricantes de drogas y lo dueños de centros de estética.
Es hora de que los movimientos políticos a los que de verdad les importa la gente vayan centralizando sus esfuerzos en exponer claras transformaciones radicales a prácticas que, como la médica, ameritan reales cambios. El rescate de la solidaridad y la retoma de la salud por y para los trabajadores debe ser más que una consigna o una frase trillada de pasquín, pues hoy se olvida que las cajas de socorro y ayuda mutua (8) fueron creadas por los obreros y gestionadas directamente por los sindicatos, y que tan solo cuando se desarrollan son asumidas por los Estados y luego por el sector privado.
En Colombia no dejan de ser curiosas las reacciones de la más recalcitrante derecha, defensora de oficio de las recientes medidas de aumento de la desprotección en la salud. Alberto Carrasquilla, ex ministro de Hacienda del actual régimen, en alarde de realismo pragmático considera que “contrario a la tendencia que se ha venido imponiendo desde los estrados judiciales, resulta imposible que en este país, cuyo habitante promedio produce 6.300 dólares al año a precios de paridad, exista cobertura universal para siniestros iguales a los que amparan a quien produce cinco veces más riqueza”(9), con lo que, palabras más, palabras menos, se muestra de acuerdo con establecer la pena de muerte (por eutanasia económica) para quien desarrolle enfermedades que, siendo curables, tengan tratamientos que el sistema considere costoso. Pero, pese a lo cruel del asunto, lo curioso no es eso sino que tal razonamiento aplicado a la salud no sea trasladado, por ejemplo, al análisis del gasto militar o, si no, que nos explique el oficioso economista ¿por qué no es imposible para éste país, que “produce 6.300 dólares al año”, tener un ejército igual al de países que producen “cinco veces más riqueza”?
El uso ad hoc de razonamientos seudocientíficos parece convertirse en una norma para avalar nuestras atrocidades y, así como con estudios econométricos se pretende justificar que la violencia sistemática contra los sindicalistas (en el mundo, siete de cada 10 sindicalistas asesinados son colombianos, y en los últimos 23 años han perdido la vida 2.708 en forma violenta), condenada internacionalmente, no es producto de su actividad como líderes gremiales, no faltará el estudio que ‘demuestre’ que el “paseo de la muerte” por los hospitales representa una mejora para los pobres, pues, al fin de al cabo, se trata de un paseo y éste debe considerarse como recreación. De igual manera, no faltará quien desde la extrema derecha plantee reemplazar a Filipinas en el “turismo de trasplantes” y proponga como salida para los más vulnerables un “comercio organizado y moderno” de humanopartes en el país, que nos ubique por fin en algún renglón como primera potencia mundial.
Frente a estas amenazas, la reacción de las clases subordinadas ha sido débil y tibia. Y si no reaccionamos y nos ponemos serios, la derecha ‘pragmática’ de todo tipo nos hará literalmente carne de cañón.
1 Gilbert Hottois, al referirse a aspectos de algunas legislaciones sobre “donación”, como el caso de Bélgica, donde, quien no se ha opuesto de manera expresa a la misma es un donante potencial, expresa al respecto: “El cadáver no es sólo un depósito de órganos útiles del que se pueda disponer en función de los seres vivos; es también símbolo presente de una ausencia, símbolo de un ser que ha podido ser profundamente amado y que acaba de desaparecer. Pensar éticamente una extracción de órganos requiere que no se desdeñen estos elementos de orden relacional que existen en el entorno familiar. Es decir, que éste último debe ser consultado” (Gilbert Hottois, El paradigma bioético: una ética para la tecnociencia, Anthropos, Barcelona, 1999, p. 142). En el caso de la compra-venta de órganos de cuerpos vivos, los dilemas éticos y sociales son aún de mayor envergadura, pues involucran aspectos como las minusvalías a las que son sometidos los “donantes” que ven en su acción una posibilidad de escape económico. 2 Organización Mundial de la Salud, Informe sobre la salud en el mundo 2008, www.who.int/whr/2008/08_report_es. 3 Citado en www.elmundo.es/elmundosalud/2009/09/17/medicina/1253208850.html. 4 Citado en http://www.dsalud.com/numero65_2.htm. 5 “La medicina iatrogénica refuerza una sociedad morbosa donde el control social de la población por parte del sistema médico se erige como actividad económica primordial. Sirve para legitimar componendas sociales en las que mucha gente no encaja. Cataloga a los impedidos como ineptos y genera una tras otra nuevas categorías de pacientes. La gente airada, enferma y menoscabada por su labor y su ocio industriales sólo puede escapar viviendo bajo supervisión médica, y con ello se le seduce o se le descalifica de la lucha política por un mundo más sano” (ver el libro de Iván Illich, Némesis médica, Editorial Joaquín Mortiz, S.A. México D.F., 1976, p. 58. 6 “La iatrogénesis es clínica cuando, a causa de la asistencia médica, se producen dolor, enfermedad y muerte; es social cuando las políticas de salud refuerzan una organización industrial que genera salud enferma; es cultural y simbólica cuando, apozadas médicamente la conducta y las ilusiones restringen la autonomía vital del pueblo, minando su competencia para crecer, atenderse uno a otro y envejecer, o cuando la intervención médica incapacita reacciones personales al dolor, la invalidez, el impedimento, la angustia y la muerte.” (Iván Illich, op. cit., p. 360). 7 Ver la entrevista a Roberts, publicada en internet, entre otras direcciones, en http://www.dsalud.com/noticias_101_20.htm. 8 “Más aún, es una doble ventaja la que la empresa capitalista pretende suplantar mediante el salario: la de la tarifa y –lo que no es menos importante– la del beneficio de las cajas de socorro y ayuda mutua (en caso de accidente, enfermedad o paro) llevadas hasta entonces única y exclusivamente por el sindicato” (Benjamín Coriat, El taller y el cronómetro, ensayo sobre el taylorismo, el fordismo y la producción en masa, Siglo Veintiuno Editores, 1991, p. 53). 9 Ver su columna “Aliviando una tormenta perfecta” (El Espectador, enero 31 de 2009).
• Economista, docente universitario, miembro del Consejo de Redacción de Le Monde diplomatique, edición Colombia.
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