Pandemia: Desafíos y lecciones aprendiendo en salud global y gobernanza (y no se resuelven con la vacuna): Invidentes

Escrito por Nicolás Alejandro Dotta

Desde que el bacteriólogo francés Louis Pasteur inoculara en 1885 a un muchacho mordido por un perro con rabia, las vacunas han salvado millones de vidas, en especial de niños y niñas de temprana edad. La pandemia de covid-19, que ha infectado a más de cien millones de personas en todo el mundo y ocasionado dos millones y medio de muertes (1), marca un nuevo hito en la historia de la medicina: nunca se había logrado producir una vacuna de forma masiva en tan poco tiempo. A poco más de un año desde que China declaró un brote epidemiológico generado por un nuevo coronavirus desconocido (2), seis vacunas han sido aprobadas en unos plazos récord, y otras tantas se encuentran en fase III de investigación a espera de ser autorizadas.

Una circunstancia que lleva a que hoy una gran parte de la sociedad hable de vacunas, diferencie sus diversos tipos, y esté informada de las últimas noticias respecto al número de dosis administradas, la llegada del próximo avión y el número de dosis que trae, y una buena proporción de la misma ingrese a la aplicación de turno para verificar que está en la lista y especular sobre cuál es la fecha que le puede tocar…es normal, la vacuna les genera tranquilidad y confianza en que vivirán.

Pero, ¿a que vida los devuelve? Hace apenas un año, cuando fue declarada la pandemia, vimos cómo el virus se expandía rápidamente por todo el mundo, los contagios y muertes crecían a un ritmo sin precedentes, los hospitales colapsaban y los sistemas de salud reconocían no estar preparados para una emergencia de tal magnitud; entonces la mejor estrategia (o quizás la única) a la cual acudir fue la cuarentena, el aislamiento, y el mundo se paró. En aquel momento que hoy parece muy lejano, quizás por el miedo y la conmoción, fue sentimiento generalizado que algo serio estaba ocurriendo. Y por aquellos primeros meses de 2020 la humanidad pareció tomar conciencia de que algo había que cambiar. De repente la pandemia pareció despertar a la humanidad de un existencialismo egocéntrico, antropocéntrico e individualista; y muchos y muchas, ingenuamente, creyeron de nuevo en utopías inclinados hacia ellas por la sensación de que ante un reto como el potenciado por el covid-19 una nueva humanidad podría abrirse paso, un momento histórico que permitía recuperar la fe en las personas, en la solidaridad, la fraternidad, la conciencia social y ambiental.

Sin embargo, a los pocos meses una espesa neblina de dudas empezaba a desdibujar los utópicos sentimientos, ante un capitalismo que seguía afincado en su estadio neoliberal, en el que el mundo líquido de Bauman (4) seguía tan sólido como siempre. Entonces fue cuando gobernantes y magnates empezaron a hablar de salvar la economía. Plausible. No es posible ignorar los efectos dramáticos de la pandemia en la economía, pero sobre todo en la de orden familiar, en los medios de vida de los más pobres, de los trabajadores informales, de los campesinos, de los obreros, de los autónomos, de los hogares encabezados por mujeres, de los jubilados y pensionados. Y surgieron propuestas para mitigar este impacto social que casi en ningún caso fueron tenidas en cuenta, como la renta básica universal.

Pero la preocupación y la prioridad por la economía no era a este nivel. Los gobiernos se lanzaron al rescate de los grandes capitales, de las multinacionales, las compañías áreas, las grandes cadenas de almacenes, la industria del turismo. Y en pocos meses se instaló el dilema salud-economía, como si una no tuviera nada que ver con la otra. Sabemos qué se impuso. Los esfuerzos que colectivamente fueron realizados durante meses para cuidar a las personas mayores, a las personas vulnerables y contener los contagios para no colapsar los hospitales dieron paso a un mundo protocolizado, en la mayoría de los casos con medidas absurdas como esos termómetros que arrojan temperaturas incompatibles con la vida en las puertas de los locales. Cualquier cosa que permitiera la “reactivación de la economía” fue válida. Reabrieron los centros comerciales, volvió el fútbol, los aviones ganaron de nuevo altura llenos de pasajeros, los hoteles reabrieron servicios, los casinos recibieron apostadores y los bares clientes. El espectáculo debía continuar…eso sí, “[…] con estrictas medidas de bioseguridad conforme a los protocolos establecidos”. Mientras tanto, los niños y niñas fueron los últimos en poder volver a la escuela, algunas universidades siguen cerradas, y la protesta social prohibida por “riesgo de contagios”.

Ahora llega la vacuna, con la promesa de salvar vidas y prevenir contagios. Y como con el soma de Huxley (5) volveremos a ser felices, a cantar, a bailar…. ¡y a consumir! Quizás en unos meses la pandemia haya pasado y habremos hecho el duelo a quienes no pudimos acompañar en su agonía. Algunos miles seguirán padeciendo las cronicidades (6) que deja el virus. Esto si los países ricos permiten la distribución global de las dosis de vacunas con base en principios elementales de derechos humanos y solidaridad internacional, algo que hasta ahora brilla por su ausencia.

En la teoría de la acción humanitaria se define que el impacto de una emergencia está dado por el grado de vulnerabilidad y falta de preparación de la población afectada. Es decir, que la cantidad de afectados, víctimas y muertos está determinada por las condiciones estructurales que propician las afectaciones de una situación de emergencia, como desastres naturales, guerras, hambrunas y epidemias. La evidencia demuestra que de no resolverse estas cuestiones en la fase de “recovery” o rehabilitación (7), la crisis puede convertirse en crónica, con un impacto aún mayor que la propia emergencia.

La pandemia, con sus dos millones y medio de muertos, el esfuerzo de miles de personas vinculadas a la atención en salud, el sacrificio y la conducta socialmente responsable de miles de millones de personas, y todo lo que dejamos atrás y postergamos en el 2020, no pude pasar sin más (8). No puede permitirse que los focos del show vuelvan a encenderse activados por la tranquilidad de acceder a una vacuna. Una sociedad resiliente es aquella capaz de superar la adversidad y adaptarse a la nueva realidad, pero también aquella que es capaz de reconstruirse y proyectarse en el futuro a partir de nuevas bases.

Es por ello procedente reflexionar, desde una óptica de pensamiento crítico, sobre temas urgentes de salud global sobre los que se debe actuar y sacar lecciones aprendidas para que la pandemia se convierta en una oportunidad para una nueva gobernanza global y mejores políticas públicas:

1. Proteger el medio ambiente y la biodiversidad. Las últimas pandemias declaradas antes del covid-19, como la Influenza H1N1 (2019), el Sars (2002-2004), el brote de Ébola (2014-2016), o el mismo HIV (1980), se caracterizan por el salto de la salud animal a la salud humana, propiciado por condiciones ambientales cambiantes generadas por la deforestación, principalmente para prácticas agrícolas intensivas, y en general por no preservar la biodiversidad. Estas prácticas incrementan el riesgo de pandemias al aumentar los contactos entre animales silvestres, ganado, patógenos y ser humano. También han favorecido brotes infecciosos de enfermedades emergentes y reemergentes como el Zika, el Chikungunya, Hantavirus, favorecido asimismo la reaparición de la Malaria (que no es un virus sino un parásito), que afecta a 1.000 millones de personas cada año, en zonas donde estaba controlada o había desaparecido.

Estudios científicos demuestran que la diversidad de animales y plantas actúa como un escudo protector, ya que muchas especies actúan de huéspedes de virus que aún no conocemos (los expertos hablan de más de un millón), y que tienen la capacidad de evolucionar más rápido que sus huéspedes, entre ellos el ser humano, capacidad de saltar de una especie a otra y mutar para adaptarse al nuevo organismo del cual depende su supervivencia, antes que los adviertan y generen anticuerpos. Al disminuir esta diversidad, y extender la frontera agrícola y la ganadera, la especie humana se acerca al reservorio natural (hospedador a largo plazo) de los virus, facilitando que éstos “salten” y la colonicen. La superpoblación, la falta de medidas de higiene y salud pública, y el consumo insostenible hacen el resto. Los expertos coinciden en que la protección de la biodiversidad, la conservación de áreas protegidas, el control de la extensión e intensificación de la actividad agrícola–ganadera, la producción y el consumo sostenible, se vuelven entonces prioridades de salud pública para prevenir futuras epidemias.

2. Más y mejor cooperación y solidaridad internacional: la pandemia en curso se presentó en un momento caracterizado por la ausencia de líderes estadistas, en el marco de una vuelta al proteccionismo y de “guerra comercial” entre las grandes potencias. De ruptura y/o debilidad en los organismos multilaterales (Brexit, por ejemplo), abandono de importantes pactos y acuerdos internacionales (como la salida de EE. UU. de la Declaración de París y/o del Tratado para la eliminación de misiles nucleares) y en general de tensión en las relaciones internacionales. Por eso no debe sorprender que frente a la pandemia los Estados hayan reaccionado de forma nacional y descoordinada, ocultando información, priorizando el señalamiento o la búsqueda de culpables y que hayan fluido teorías conspirativas de todo tipo.

En el marco de esta coyuntura, por tanto, la cooperación internacional fracasó rotundamente, dando paso a las estrategias geopolíticas, los intereses comerciales y el fortalecimiento de los nacionalismos. La acaparación de millones de dosis de vacunas por parte de los Estados más ricos, las cláusulas abusivas de algunas farmacéuticas en la negociación de los contratos con los gobiernos de países periféricos y el fracaso del mecanismo Covax (9) son evidencias contundentes de lo afirmado. Pero también lo es el cierre de fronteras, la deportación de migrantes, o la falta de acceso a servicios de salud para personas sin seguro médico en plena pandemia.

Vivimos en un mundo cada vez más interconectado, globalizado, y por más que algunos se empeñen en cerrar sus fronteras, los virus y las enfermedades no las conocen. Condición fundamental para superar esta crisis (y las que vengan) es con una redefinición de la gobernanza mundial, para lo cual es imprescindible el fortalecimiento del multilateralismo, la reforma del sistema de Naciones Unidas, el respeto de los pactos, tratados y declaraciones internacionales y la creación de mecanismos de coordinación efectivos y, sobre todo, que estos organismos no respondan a otro interés que no sea “Realizar la cooperación internacional en la solución de problemas internacionales de carácter económico, social, cultural o humanitario, y en el desarrollo y estímulo del respeto a los derechos humanos y a las libertades fundamentales de todos, sin hacer distinción por motivos de raza, sexo, idioma o religión”, como establece el artículo 1 inciso 3 de la Carta de Naciones Unidas. Si de la pandemia hablamos, esto nos lleva a poner el foco en el desempeño de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

3. El rol de la OMS: tanto en la epidemia de Influenza H1N1, en el brote de Ébola de África Occidental (2014-2016), como en la actual pandemia, la actuación de la OMS quedó envuelta en fuertes polémicas, cuestionamientos y críticas. Circunstancias que no pueden pasar desapercibidas ya que para los pertenecientes al sector salud, la OMS es siempre una referencia técnica, sus documentos, informes, estudios e investigaciones suelen ser de mucha calidad, así como la labor de sus funcionarios y expertos. Respecto a su rol de proporcionar soporte técnico, liderar la investigación en el campo de la salud y establecer servicios de información (sobre todo epidemiológica y estadística) poco hay que cuestionar, a pesar de debates intelectuales, académicos o clínicos surtidos en temas puntuales. Sin embargo, es en su rol de “actuar como autoridad directiva y coordinadora en asuntos de salud internacional” (10), donde se cristalizan serios problemas de gobernanza e independencia que la afectan.

La Asamblea Mundial de la Salud, parte de la Asamblea General de NNUU y constituida por los Ministros de Salud de los Estados miembros, es el órgano del cual depende la OMS. En el medio aparece el Consejo Ejecutivo, compuesto por “34 miembros técnicamente cualificado en el campo de la salud”, con la función de dar efecto a las decisiones y políticas de la Asamblea General. Quiere decir esto, que la labor de la OMS está supeditada a este Consejo Ejecutivo, conformado por unos “expertos” propuestos por la Asamblea General. Y es aquí donde se ve afectada su independencia, ya que este Consejo suele estar compuesto por personas que representan diferentes poderes e intereses, entre ellos los de las farmacéuticas, la industria médica, los seguros de salud y los fondos de inversión o fondos buitres (cada vez más influyentes e interesados en el sector de la salud). Luego, cuando llegan las crisis y las grandes decisiones, como defender el acceso universal a este derecho, los sistemas de salud públicos y gratuitos, la atención primaria, la liberación de las patentes de los medicamentos, la OMS no puede sostener sus conceptos técnicos a la hora de defender y cuestionar las políticas de salud implementadas por los gobiernos, en muchos casos funcionales a la lógica del capital y de los mercados de salud.

Quedan así evidentes, entonces, los conflictos de intereses existentes a su alrededor por ejemplo entre su mandato de dar asistencia técnica a los ministerios de salud de acuerdo a las decisiones de la Asamblea General, y su responsabilidad de velar por el goce del grado máximo de salud como derecho fundamental de las personas, lo cual en muchas ocasiones requeriría posiciones más críticas y un rol más activo en el monitoreo del acceso efectivo a los servicios médicos y el respecto por el Derecho a la Salud como lo establece la Resolución General 14 (2000) del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (11).

En pro de ello ganaron espacio reformas, como la “Programática de 2011 (12)” o los “WHO-Emergency Medical Teams” (13), incorporados a partir de la crisis del ébola para dar más capacidad operativa a la OMS. Sin embargo, son indispensables reformas más profundas, que garanticen mayor autonomía, independencia (para lo cual la independencia financiera es fundamental) y autoridad para imponer a los Estados la aplicación del Reglamento Sanitario Internacional (14). Es necesario reconsiderar la gobernanza y sus órganos de control, brindar más autonomía respecto a la Asamblea Mundial de la Salud y democratizar el funcionamiento del Comité Ejecutivo dando más participación a las Asociaciones e Institutos de Salud Pública, gremios, colegios y sindicatos de la salud, academia, universidades y grupos de científicos e investigadores, sociedad civil y organizaciones no gubernamentales, organizaciones de pacientes y veeduría ciudadana en general.

4. Fortalecer los sistemas de salud: a priori esta afirmación parece obvia, ya que en la mayoría de los casos los propios Ministerios de Salud de los países más afectados declararon no disponer de la capacidad para responder a la pandemia. Pero vale preguntar, ¿qué hace falta fortalecer de los sistemas de salud?

Como se recordará, durante meses el objetivo fue “aplanar la curva de contagios” para preparar los sistemas de salud y evitar su colapso. En la mayoría de los casos la preparación se basó en la adquisición de respiradores, el aumento de la disponibilidad de camas, la apertura de centros de aislamientos, que casi nunca se utilizaron. La preparación fue fundamentalmente “hospital-céntrica”, de acuerdo al enfoque médico curativo hegemónico que prioriza la atención individual de la enfermedad sobre el cuidado colectivo de la salud. Esta estrategia de respuesta medicalizada demostró no responder a las necesidades de salud de la población, tampoco contuvo los contagios, ni evitó el colapso de los hospitales que, además, durante meses suspendieron servicios no relacionados con la atención al covid-19, generando un problema de salud pública que en términos de morbilidad y mortalidad podría ser tan grande como la propia pandemia.

Sin embargo, en la historia de la salud pública lo aprendido es que la respuesta frente a las epidemias está en la comunidad, en cortar la cadena de trasmisión de la infección, identificar los focos, reconocer comportamientos sociales y culturales que facilitan los contagios, promover medidas de higiene y salubridad, todo lo cual requiere recuperar la atención primaria de salud conforme a los compromisos, principios y valores de la Declaración de Alma Ata de 1978 (15). Esto es, una salud, como Derecho y en el centro de la política, enfocada en las personas y las comunidades, a partir de un enfoque intersectorial y participativo basado en la prevención y la promoción de la salud, sistemas de vigilancia epidemiológica robustos, la reorganización de los cuidados con base en el territorio, garantizando el funcionamiento de redes integrales de salud, a través de equipos polifuncionales y multidisciplinarios.

Una vez pasada la pandemia, los tomadores de decisiones tendrán que evaluar hacia dónde dirigir las políticas de salud y cómo asignar recursos para lograr su fortalecimiento. Sin duda, la atención primaria es fundamental para que, en el futuro, de producirse nuevas epidemias, su impacto sea mucho menor que el del covid-19, sobre todo en términos de vidas perdidas.

5. Democratizar la industria farmacéutica y el complejo médico industrial. En el marco de la pandemia los Estados y organismos internacionales entregaron a través de subvenciones y contratos más de ocho mil millones de euros para acelerar la búsqueda de una vacuna y tratamientos contra el virus Sars-cov-19, destinaron recursos a apoyar la investigación, poner en marcha ensayos clínicos, mejorar la tecnología y capacidad de producción de las fábricas pertenecientes a los grandes laboratorios privados.

Es así como durante 2020 se registraron más de 1.000 ensayos clínicos relacionados con el covid-19, obteniendo en tiempo récord una vacuna, así como su producción, distribución y aplicación en plazos no vistos antes. Sin embargo, y a pesar del financiamiento público, los laboratorios lograron conservar los derechos de propiedad intelectual de la vacuna, un obstáculo real para la inmunización de millones de personas en todo el mundo. Al mismo tiempo, estos Estados, que son los más ricos del planeta, ejercieron un derecho de preferencia asegurando la compra de dosis suficientes como para vacunar hasta 3 veces su población. En cambio, para el resto de los países el acceso al inmunológico es limitado, por lo que se estima que durante 2021 en los países periféricos solo 1 de 10 personas tendrá acceso a vacunación contra la covid-19.

Uno de los puntos más oscuros en el reparto de vacunas ha sido la imposibilidad de conocer las condiciones en la que los gobiernos y las farmacéuticas negociaron su compra, ya que estas últimas impusieron cláusulas de confidencialidad. Sin embargo, se filtraron las condiciones abusivas impuestas o pretendidas por estas, sobre todo en algunos países latinoamericanos, como denunciara el Ministro de Salud de Argentina (16) de la farmacéutica estadounidense Pfizer.

Una realidad que llevó a Sudáfrica e India, con el apoyo de otros 62 Estados, a presentar una propuesta a la Organización Mundial del Comercio para suspender temporalmente, mientras dure la pandemia, las patentes de las vacunas, tratamientos y medios diagnósticos relacionados con la covid-19 (17), medida que permitiría la transferencia de conocimientos, tecnologías y capacidad para producirla masivamente en un gran número de países y facilitar así el acceso universal a la inmunización colectiva, propuesta que lamentablemente fue rechazada por la mayoría de los países del norte, protegiendo los intereses de la industria farmacéutica y, quizás en algunos casos, utilizar la vacuna con fines geopolíticos para fortalecer alianzas.

Esta carrera por acaparar vacunas también llevó al fracaso al mecanismo Covax propuesto por la OMS para promover el acceso equitativo al inmunológico, de manera que para el pretendido de distribuir 2000 millones de vacunas entre países en vías de desarrollo y poblaciones en situación de vulnerabilidad, solo ha logrado proveer unos pocos millones de dosis.

Una realidad de avaricia, egoísmo, injusticia e inequidad en la puja global por el acceso a la vacuna que desnuda el tremendo poder de la industria farmacéutica, y cómo este poder incide en la salud de las personas, decidiendo en función de sus intereses económicos qué se investiga, qué medicamentos se producen, a qué precios y con qué condiciones. Incluso en las decisiones médicas, como lo veremos un poco más adelante.

La pandemia, también concita a sanear el modelo de investigación y producción de los medicamentos. Desde organizaciones no gubernamentales y de la sociedad civil, colectivos de pacientes, instituciones científicas y universidades, entre otros actores, toman cuerpo diferentes campañas, iniciativas y acciones que más o menos coinciden en sus reivindicaciones, entre ellas:

• Transparencia en los precios reales de los medicamentos, diferenciando costos de fabricación y costos de I+D (Investigación + Desarrollo), así como en las condiciones de negociación de los contratos.
• Información accesible respecto a los ensayos clínicos con datos técnicos detallados, financiación de los estudios, declaración pública y precisa de los conflictos de interés
• Establecer criterios de interés público en la investigación y producción de medicamentos financiados con fondos públicos, preservando su propiedad intelectual y priorizando el acceso a los mismos por parte de los pacientes.
• Regulación y control del precio de los medicamentos, así como potenciar la producción pública de genéricos e insumos médicos.
• Liberar las patentes con fines humanitarios, como en el caso del covid-19, pero también extensible a otros medicamentos como los tratamientos antirretrovirales.

6. Más investigación al servicio de la ciencia y no del capital: Actualmente, la investigación en salud, la toma de decisiones clínicas, así como los procedimientos, protocolos y guías médicas que aplican hospitales, clínicas e instituciones prestadoras de servicios de salud de todo el mundo, incluyendo a la OMS, descansan en la “Medicina basada en la evidencia –MBE–”, potenciada en los años 80 como una propuesta para mejorar la aplicación en la clínica del conocimiento surgido de la investigación.

La MBE se define como un proceso cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la mejor evidencia científica en el ejercicio de la práctica médica cotidiana (18). Durante muchos años, esta medicina impulsó la investigación y posibilitó el desarrollo de nuevos tratamientos, medicamentos y tecnologías; y sobre todo facilitó la utilidad de estos conocimientos en las decisiones médica del día a día como una fuente permanente de consulta de los profesionales a través de las revistas científicas y los intercambios en congresos, seminarios y sesiones clínicas.

Digamos que hasta ahí todo iba bien, hasta que la industria farmacéutica se apropió de la MBE, y comenzó a financiar estudios, investigaciones, congresos, como estrategia exitosa para promocionar y vender sus productos. Con los recursos provenientes de la industria, la investigación clínica se disparó, así como el conocimiento, la tecnología y el gasto en salud. Tanto es así que el tipo de publicación más respetado en la actualidad es la del metaanálisis que en lo fundamental consiste en investigar trabajos ajenos, dejando de lado tradicionales virtudes de la investigación médica tales como observación, raciocinio (que es pariente cercano del sentido común) y, sobre todo, paciencia, y esto último porque en la actualidad es necesario publicar hoy, sin poder esperar 5 o 10 años para observar los resultados. Una contradicción que, por supuesto, llevó a los defensores de la medicina basada en la evidencia a resaltar la plena vigencia el criterio clínico, individual, de cada médico… pero incluyen la opinión experta en el nivel 4 (el más bajo) de la escala de niveles de evidencia (Oxford Center for Evidence-Based Medicine Grading System).

Un proceso dinámico. La investigación con base en la MBE propone diferentes metodologías tales como estudios de casos y control, estudios de cohorte, ensayos clínicos aleatorizados y controlados y metaanálisis. Mientras más grande sea la población que participa en el estudio, y más se extiende en el tiempo, se dice que mayor la calidad y fiabilidad de la investigación. Claro, sacar adelante este tipo de investigación requiere de grandes inversiones de fondos y, por ende, la necesidad de contar con un sponsor que patrocine el estudio. Y aquí es cuando aparece la industria farmacéutica financiando la investigación en medicamentos o tecnologías sobre los cuales espera tener un retorno financiero futuro. Si bien existen otras fuentes de financiación, como subvenciones públicas o fundaciones filantrópicas, normalmente es la propia industria la que aporta los fondos para los estudios de sus futuros clientes, porque claro, las compañías se reservan los derechos de propiedad para la producción de los fármacos que unas vez aprobados, los médicos recetarán a sus pacientes. El círculo se cierra.

La investigación en ciencias de la salud sigue entonces enfocada sobre todo en el desarrollo de nuevos tratamientos para muchas enfermedades, especialmente crónicas, que son las que tienen mayor prevalencia en los países desarrollados y en los sectores poblacionales más ricos, y que culminan por lo común en la rápida aparición de nuevas drogas, generalmente muy caras, de uso prolongado, y no siempre de eficacia significativa. Hay ejemplos de drogas oncológicas que, a un costo de 50.000 dólares mensuales, obtienen una mejora en la sobrevida de ¡tres meses! 

Entonces no siempre se investiga lo que se considera prioritario en términos de salud pública, sino lo que el sponsor quiere que se investigue. Esto es particularmente cierto con respecto a las vacunas, habiendo algunas que demoraron décadas en conseguirse, otras que hasta ahora no han aparecido (por ejemplo, contra el VIH o la Malaria), o, en el otro extremo, la velocidad con que aparecieron otras, siendo el ejemplo más reciente las avaladas contra el coronavirus. En este caso, llama la atención el doble rasero a que acudieron para permitir una aplicación laxa de los procesos para el desarrollo de la vacuna, frente a la estricta rigurosidad exigida a los ensayos clínicos para la aprobación de algunos tratamientos, casualmente muchos de ellos de bajo costo.

Si bien la MBE parece haberse consolidado en el marco de la pandemia, cada vez aparecen más críticas sobre su utilidad, y sobre sus fines. Probablemente la MBE no sea una mala herramienta, si se la combina con el criterio clínico en la atención individual, y con los postulados de la salud pública y la vigilancia epidemiológica en los colectivos. Y, sobre todo, si sus mecanismos respondieran a la ética, a la ciencia, a mejorar la calidad de vida de las personas y las comunidades. Si así fuera, seguramente hubiera un reparto más balanceado y democrático en los fondos destinados para I+D , balanceando la financiación de medicamentos y tratamientos de alta demanda, es decir de enfermedades crónicas en los países ricos; y se dispondría de mayores fondos para la investigación de enfermedades infecciosas, enfermedades olvidadas (como el mal de Chagas que sigue afectando a miles de personas en Latinoamérica) y la investigación social para la prevención de enfermedades y la promoción de hábitos de vida saludables.

7. Declaración de crisis humanitaria vs. estado de emergencia: Una crisis humanitaria es una situación de emergencia en que se ven amenazadas la vida, salud, seguridad o bienestar de una comunidad o grupo de personas en un país o región. Se caracteriza por la ruptura de la normalidad y la desorganización de un sistema, incluso afectando la capacidad de respuesta institucional. Entre sus causas están los desastres naturales, las guerras, los desastres ambientales como las sequias, y las epidemias. Este concepto pone a las personas en el centro de la respuesta, y su objetivo es salvar vidas, aliviar el sufrimiento, restituir derechos y respetar la dignidad humana. Algo contrario al estado de emergencia (sanitaria en este caso) que es uno de los estados de excepción (los otros dos son conmoción interior y estado de guerra) contemplado por el ordenamiento jurídico de Colombia y de casi todos los países que lo han declarado.

La declaración del estado de excepción da al poder ejecutivo, presidente y ministros, poderes especiales para derogar procedimientos jurídicos y gobernar por medio de decretos con fuerza de ley. Claro que esta declaración también debe estar sujeta a determinados controles, como la vigencia y que los decretos que se dicten estén relacionados con la calamidad que desata la declaración. Sin embargo, durante la pandemia muchos de estos controles no fueron posibles por las propias medidas de bioseguridad, especialmente el aislamiento social obligatorio.

Una realidad que en muchos países permitió a sus gobernantes un poder excesivo y permitió a gobiernos que venían debilitados, con poco respaldo social y parlamentario, imponer medidas que de otra forma no hubieran logrado. Esta forma de gobernar no contribuyó ni a la búsqueda de consensos entre todas las fuerzas políticas, ni a una buena coordinación entre diferentes niveles de gobierno (sobre todo de diferentes espacios políticos), ni a ganar la confianza y ni la confianza de la sociedad, tan importante en la pandemia. Por el contrario, gobernar la crisis a través de decretos, crispó los ánimos sociales, polarizó el arco político, y alimentó las teorías conspiratorias antipandemia.

De manera contraria, la acción humanitaria cuenta con mecanismos de coordinación frente a crisis y emergencias, experiencia en comunicación en emergencias y participación comunitaria, y otros elementos que podrían haberse aprovechado para hacer una mejor gestión de la crisis colocando en el centro de la respuesta gubernamental a la vida de las personas, su dignidad y sus derechos.

Ha transcurrido un año de pandemia, las lecciones son muchas, los aprendizajes están en desarrollo, también los retos. Lo cierto es que la pandemia desnudó los intereses que existen en torno a la gobernanza global en salud y la práctica medicina, y que afectan el goce del Derecho a la Salud de millones de personas en todo el mundo. ¿Tendrán las sociedades, como un todo, capacidad para hacer girar la ruta hasta ahora seguida por multinacionales y gobiernos para enfrentar esta crisis?

1. A fecha 8 de marzo de 2021.
2. El 31 de diciembre de 2019.
3. Zygmunt Bauman (1925-2017) sociólogo polaco, utiliza mundo líquido para definir el estado fluido y volátil de la actual sociedad, sin valores demasiado sólidos, en la que la incertidumbre por la vertiginosa rapidez de los cambios ha debilitado los vínculos humanos.
4. Aldous Huxley (1894- 1963) escritor y filósofo británico, dio el nombre de «soma» a la droga que tomaban los personajes de su novela Un mundo feliz –publicada en 1932–, con la que lograban tranquilizarse, olvidar los problemas y evadirse de la realidad cuando lo necesitaban.
5. La definición de cronicidad hace referencia como la cualidad, índole o característica de lo crónico que se refiere de una enfermedad de una duración prolongada, de una dolencia de manera frecuente o que procede de un tiempo atrás o en el pasado.
6. Diccionario Humanitario HEGOA: La rehabilitación es un proceso de reconstrucción y reforma después de un desastre, que sirve de puente entre las acciones de emergencia a corto plazo y las de desarrollo a largo plazo, con las cuales puede en parte solaparse. Su cometido consiste en sentar las bases que permitan el desarrollo, aprovechando la experiencia y resultados del trabajo de emergencia previamente realizado.
7. En algún momento llegará el turno de sacar lecciones aprendidas y volver a pensar en qué propició la pandemia, en porqué se propagó tan rápidamente, en porqué no se contó con la preparación requerida a pesar de que los científicos la habían advertido, en porqué colapsaron los sistemas de salud, en porqué se enfermaron y murieron en mayor proporción los pobres, y en porqué en algunos países la pandemia afectó más que en otros. 
8. https://www.who.int/es/initiatives/act-accelerator/covax
9. https://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf
10. ONU: Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR), Observación general N.º 14 (2000) : El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales).
11. https://www.who.int/dg/reform/es/
12. https://www.who.int/emergencies/partners/emergency-medical-teams
13. WHO Reglamento sanitario internacional (2005) : 3ª ed.
14. https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/alma-ata-1978declaracion.pdf
15. https://www.telam.com.ar/notas/202102/543529-pfizer-se-porto-muy-mal-con-el-gobierno-aseguro-gines-gonzalez-garcia-a-diputados.html
16. https://www.msf.es/actualidad/india/india-y-sudafrica-piden-que-no-haya-patentes-medicamentos-ni-herramientas-covid-19
17. Guyat G. Preface. En: Guyatt G, Rennie D (eds.) User’s Guide to the Medical Literature. Essentials of Evidenced Medicine Clinical Practice. AMA Press, EE.UU. 2002

* Coordinador General Médicos del Mundo Francia en Colombia. MPH Salud Pública, MSC Acción Humanitaria y Solidaridad Internacional, diploma de especialización en evaluación de sistemas de salud.