Las políticas sociales implementadas por los gobiernos progresistas en América Latina permiten deducir la lucha vivida a su interior, o la ausencia de un proyecto político y social con proyección de largo plazo. En lo aplicado en años recientes no todo fue positivo, aunque si hay avances con respecto a lo heredado. Los sistemas de salud, un ejemplo de ello. 

 

Latinoamérica continúa viviendo cambios políticos importantes; ahora la balanza en la orientación gubernamental se inclina más hacia las opciones conservadoras que hacia las democráticas progresistas que primaron al inicio del presente siglo y por más de un década.
Giro soportado en causas de distinto orden, entre ellas el propio desgaste de los gobiernos progresistas: por falta de efectividad en sus gestiones, por réplicas de clientelismo, burocratismo y corrupción a su interior; pero también, y esto no es menor, por el despliegue y efectos evidentes de una estrategia pensada y estructurada desde los sectores que controlaron el poder por casi dos siglos para provocar crisis de gobierno en sus respectivos países como expresión de lo conocido como golpes de Estado parlamentario, una versión "suave" de los golpes de Estado vividos en la región en décadas anteriores.


Golpes suaves


El uso de esta estrategia inició en junio de 2009 cuando el Congreso de Honduras resolvió la destitución del presidente Manuel Zelaya, por considerar que sus acciones de gobierno habían violado la Constitución y el ordenamiento jurídico del país. Su uso continuó en junio de 2012 cuando el Senado de Paraguay declaró culpable de los cargos de mal desempeño de sus funciones al presidente Fernando Lugo y lo destituyó.


Fue nuevamente utilizada en mayo de 2016 por el Congreso de Brasil que aprobó un juicio político contra la presidenta Dilma Rousseff por supuestos actos de corrupción, que finalmente llevó a que fuera apartada de su cargo. Y hubo otro intento de uso cuando la Asamblea Nacional de Venezuela declaró en enero de 2017 el "abandono del cargo" por parte del presidente Maduro, pretendiendo la remoción, decisión que fue desconocida por el Tribunal Supremo, órgano que tenía la competencia para ello.


Ahora, también hay que mencionar que estos cambios políticos igualmente sucedieron por la tradicional vía de elecciones, que ha reposicionado nuevamente a sectores conservadores en la conducción del gobierno. Es el caso de Argentina donde el empresario Mauricio Macri salió avante en las elecciones presidenciales de diciembre de 2015, evidenciando otra tendencia que gana espacio en la región: que empresarios se conviertan en presidentes como han sido los casos de Sebastián Piñera en Chile, Pedro Kuczynski en Perú, Juan Carlos Varela en Panamá, Horacio Cartes en Paraguay, y el más reciente y sonado de los ejemplos, Donald Trump en Estados Unidos.


Progresismo y salud


Uno de los aspectos caracteristicos de la gestión progresista en la región radicó en su prioridad por lo social, propiciada a través del significativo incremento del gasto público en materia social, destacándose sus inversiones en educación, salud, alimentación, vivienda, saneamiento básico, entre otros temas. Para ejemplificar, en el caso de Ecuador en el 2005 el gasto en salud del sector público fue del 6,5 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) y en el 2014 alcanzó al 9,2 por ciento (1); en Venezuela en 2000 fue de 4,4 por ciento del PIB y de 5,26 por ciento en 2015; en Argentina 2000 alcanzó al 4,7 por ciento del PIB y al 7,1 por ciento en el 2015; en Bolivia en el 2000 fue de 2,9 por ciento del PIB, quince añós después creció a 4,3 por ciento ; y en Brasil en el 2000 redondeó el 3,8 por ciento del PIB, aumentando al 5,1% en 2015 (2).


De manera específica, la tendencia en los gobiernos progresistas en materia de salud fue la de mejorar, de manera gradual, su sistema de salud, con el objetivo de lograr su universalización, incorporando medidas de gratuidad de los servicios para la población, agregando aspectos de interculturalidad, como en los casos de Bolivia y Ecuador, o salud comunitaria y familiar en el enfoque de atención primaria en salud, como sucedió en Venezuela, Paraguay, Uruguay y Brasil.


Estas experiencias en salud no fueron solo a nivel nacional, muchas encontraron espacio a nivel local, tanto en ciudades capitales como en muchos municipios. Por ejemplo los casos de Ciudad de México (3), Bogotá (4), Montevideo (Uruguay) (5), Rosario (Argentina) (6), y en muchos municipios de Brasil (7), que avanzaron en propuestas desde lo público impulsando de manera principal la estrategia de atención primaria en salud, generando respuestas institucionales a las necesidades concretas de salud y calidad de vida de las comunidades en sus territorios.


Un balance crítico de la experiencia en materia de salud de los gobiernos progresistas en la región, permite identificar que se debatieron entre el enfoque de la medicina social o también llamada salud colectiva –que reconoce la salud como derecho humano–, y el enfoque dominante de mercado neoliberal, lo que llevó a no avanzar por la vía esperada, como por ejemplo no lograr la gratuidad de los servicios de salud, o una real participación popular en las decisiones en este factor de la vida, o un énfasis en los procesos de prevención y promoción de la salud en lugar de los de atención a la enfermedad.


Puede sorprender, pero la política social de estos gobiernos priorizó la atención a las poblaciones vulnerables, sosteniendo así los enfoque de focalización promovidos por el Banco Mundial, con lo cual una parte del gasto público fue a parar al sector privado por la vía del gasto del Estado en seguros de salud como en Venezuela (8) o por el pago a redes de prestación de servicios privadas, como fue el caso de Brasil. Contradicción entre discurso y hechos manifestada también en la valoración y visión de la naturaleza, en concreto en la continuidad e, incluso, ampliación de los procesos de explotación minera y petrolera, motivo de contradicciones y confrontación con los movimientos sociales (9). Y en la particularidad de experiencias en ciudades y territorios locales –que en algún momento llegaron a mostrar más avances que las experiencias nacionales–, pero que en su mayoría no se sostuvieron políticamente.


La salud en la nueva era conservadora


Ahora, con el péndulo de la política virando hacia el ala conservadora en la región, con la inversión social en picada y con el retorno del énfasis en el mercado, empieza a darse un retroceso en el específico tema de la salud. Varios casos así permiten afirmarlo:
En Paraguay se reestablecieron las cuotas por atención en los servicios públicos, eliminadas en el gobierno de Fernando Lugo; el gobierno de Horacio Cartes proyecta avanzar en un sistema para universalizar las coberturas vía mecanismo de aseguramiento privado.


En Brasil, el gobierno de Temer debilita al Sistema Único de Salud –SUS (10) al imponer un cambio constitucional que congela por 20 años los fondos destinados a salud; las reformas en curso permiten que empresas privadas proporcionen planes de aseguramiento, usando fondos públicos, para población pobre con baja cantidad de beneficios; y aprueba que todas las empresas estatales, incluido el SUS, puedan tercerizar (transferir fondos) a privados quienes brindarán el servicio. Si en Brasil se llegara a desestructurar el SUS sería una derrota para los sectores sociales, políticos y académicos que han defendido la salud como derecho humano en la región, evidenciando la debilidad del movimiento sanitario para lograr sostener y profundizar un sistema de salud público, universal y gratuito.


En Argentina, la situación de la salud en el marco de la denominada restauración neoliberal (11), tarea del gobierno de Macri, ha llevado a impulsar el establecimiento del seguro –como camino a la privatización de la salud–, a través de la denominada cobertura universal de salud (CUS) y de la mano del establecimiento del subsidio a la demanda, es decir, ya el Estado no transfiere un presupuesto anual a los hospitales para su funcionamiento (subsidio a la oferta), sino que el presupuesto para la institución de salud está mediado por la venta de sus servicios a las aseguradoras privadas de salud, tal como ocurre desde hace dos décadas en Colombia (12) con el sistema de aseguramiento vigente, y como ocurre desde hace una década en México (13) con el denominado Seguro Popular.


Es un panorama nada alagueño, que resume una tendencia en materia de salud en la región, la que concentra principalmente tres estrategias, con las cuales buscan fortalecer el enfoque de mercado en las políticas de salud: 1) impulso a la CUS, 2) derivar recursos públicos hacia los privados vía contratación con redes prestadoras de servicios de salud privadas y 3) impulso a las alianzas público-privadas (APPs).


Con la estrategia de CUS, el acceso a los servicios se mide por la capacidad de pago y de acuerdo a ésta se accede a paquetes de beneficios estrechos o amplios, los cuales no están ligados a las necesidades de salud de la gente, sino a su capacidad adquisitiva. Por esta vía podría llegarse a una cobertura universal, pero con profundas inequidades dada la diversidad de paquetes de seguro, además, sin garantías de acceso real a los servicios de salud, como ocurre en Colombia, porque una cosa es estar asegurado y otro acceder a los servicios.


Y a través de las APPs (14) se establecen contratos de financiamiento de obras y equipamientos, de construcción de inmuebles y de administración y operación de instituciones de salud. Estas APPS son una forma de privatización al incrementar los costos para generar ganancias a las empresas privadas, sin garantizar una atención adecuada a los pacientes.


Retroceso en la garantía del derecho a la salud en la región


Latinoamérica se agita políticamente. Los cambios drásticos que vive la región, como se observa en Brasil, Argentina y Paraguay, evidencian que el péndulo político oscila hacia la derecha e incluso hacia la ultraderecha. Tendencia que pretenden ahondar a través de la quiebra de los gobiernos de Venezuela y Bolivia, únicos que resisten el embate, en medio de una enorme polarización política interna y de grandes dificultades sociales, económicas y de salud que vive la población, propiciadas por los propios errores de sus gobiernos y alentadas a su vez por estrategias de desestabilización internacional.


Disputa entre la prevalencia de lo público o el ahondamiento de lo privado, la que en el terreno de la salud pretende quebrar los sistemas y políticas públicas para imponer un enfoque y orientación de mercado a través de estrategias como la de CUS y las APPs pretendiendo así avanzar en consolidar el mercado privado de la seguridad social y la salud, escenario hoy importante de acumulación de ganancias de las corporaciones del complejo médico-farmacéutico industrial y del sector financiero (15). 

 

 

* Versión en español del artículo Turn left, then right: political changes in Latin America and their impact on health systems publicado en http://www.internationalhealthpolicies.org/turn-left-then-right-political-changes-in-latin-america-and-their-impact-on-health-systems/ 

1. Loic Ramírez, "La revolución ciudadana y el sistema de salud pública", Le Monde diplomatique, edición Colombia, febrero de 2018.
2. Datos tomados del Observatorio Social de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe, CEPALC https://observatoriosocial.cepal.org/inversion/es 
3. Asa Cristina Laurell, "La reforma de salud en la Ciudad de México, 2000-2006", Medicina social, volumen 3, número 2, mayo 2008. http://www.medicinasocial.info/index.php/medicinasocial/article/view/200 
4. Torres-Tovar M. y otros. "Doce años de gobierno de izquierda en salud en Bogotá: logros, descalabros y retos". Periódico desdeabajo, Edición 20 de enero de 2016. https://www.desdeabajo.info/ediciones/item/28019-logros-descalabros-y-retos.html 
5. Organización Panamericana de la Salud. "Atención primaria de salud en Uruguay: experiencias y lecciones aprendidas". Octubre de 2011. https://uruguay.campusvirtualsp.org/sites/default/files/webfiles/contenido/OPS%20-%20libro%20de%20APS-2011-FINAL-tapas.pdf 
6. Miguel Cappiello. "La construcción de un sistema de salud para la Argentina: la experiencia Rosario y los cambios en la provincia de Santa Fe". En International Workshop for Latin-America Leaders: Quality improvement in Health Service Organizations, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 2013.
7. http://www.miguelcappiello.com.ar/contenidos/2016/07/05/Editorial_2813.php 
8. Sonia Fleury. "Democracia e inovação na gestão local da saúde". Brasil: CEBES, 2014. http://peep.ebape.fgv.br/sites/peep.ebape.fgv.br/files/file/DEMOCRACIA%20E%20INOVACAO%20NA%20GESTAO%20LOCAL%20DA%20SAUDE.pdf 
9. Oscar Feo Istúriz. "El deterioro de la salud en Venezuela". Aporrea, 28 de octubre de 2017. https://www.aporrea.org/contraloria/a254438.html 
Xavier Maldonado, Érika Arteaga y Juan Cuvi. "Políticas neoliberales de salud en el gobierno de Correa". Rebelión, mayo 5 de 2017. www.rebelion.org/docs/226924.pdf
10. Asa Cristina Laurell. "Brasil, destrucción del sistema único, público y gratuito de salud". La Jornada, Edición noviembre 2 de 2016. http://www.jornada.unam.mx/2016/11/02/politica/a03a1cie 
11. Mario Rovere. "La situación de la salud en Argentina en el marco de la restauración neoliberal". Alames Argentina. 15 Octubre de 2016. https://www.youtube.com/watch?v=IXFs_D8q1Y8 
12. Torres-Tovar M. "Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado". Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/90, p. 207-219, 2008 http://www.redalyc.org/pdf/4063/406341773021.pdf 
13. Asa Cristina Laurell. "Impacto del seguro popular en el sistema de salud mexicano". CLACSO, 2013. http://asacristinalaurell.com.mx/8-acl/100-impacto-del-seguro-popular-en-el-sistema-de-salud-mexicano 
14. Celia Almeida. "Parcerias público-privadas (PPP) no setor saúde: processos globais e dinâmicas nacionais". Cad. Saúde Pública [online]. 2017, vol.33, suppl.2, Oct 02, 2017.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2017001403002&script=sci_abstract&tlng=pt 
15. Asa Cristina Laurell. "Contradicciones en salud: sobre acumulación y legitimidad en los gobiernos neoliberales y sociales de derecho en América Latina". Saúde Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 853-871, 2014
http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38n103/0103-1104-sdeb-38-103-0853.pdf 

 

**MD, MsPH, PhD (c), Profesor Universidad Nacional de Colombia mhtorrest@unal.edu.co

 

Después de años de falta de inversión en el ámbito de la salud, la llegada de Rafael Correa a la Presidencia en 2007 implicó un giro de ciento ochenta grados. Si bien los resultados son en general positivos, la prisa de algunas modificaciones generó nuevas dificultades, al tiempo que en áreas como la salud sexual y reproductiva se padecieron grandes retrocesos.

 

Un 9 de julio de 2004 Fidel Castro ingresó al hospital oftalmológico Pando Ferrer de La Habana y les pidió a sus médicos que operaran de cataratas a un grupo de pacientes venezolanos. Así nacía el programa que permite que hoy miles de personas de todo el mundo, incluyendo a Ignacio Ramonet, viajen a Cuba para experimentar el milagro de recuperar la vista. 

 

Le llaman “la Ceguera. Es un conjunto de cuatro modernos edificios situado al Suroeste de La Habana (Cuba), concretamente en el verde y boscoso municipio de Marianao. No lejos de la mundialmente conocida sala de espectáculos Tropicana y del que fuera el colegio jesuita de Belén (1), donde cursó sus estudios secundarios Fidel Castro. Oficialmente se llama Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer (2) y ahí (3) es donde se inventó, el 9 de julio de 2004, a iniciativa de Fidel Castro y de Hugo Chávez, la famosa “Operación Milagro” que le ha devuelto la vista a millones de personas ciegas y sin recursos no sólo en Cuba y Venezuela, sino en decenas de países de América Latina y del mundo.

 

El hospital existía, en forma embrionaria (4), antes de la Revolución Cubana. Se llamaba “La Liga contra la Ceguera” (de ahí el nombre con el que aún se lo conoce popularmente) y había sido fundado en 1956 por un grupo de oftalmólogos humanitarios y financiado por un patronato de beneficencia a partir de donaciones voluntarias de la población. Pero la mayoría de sus médicos, después de la victoria de la Revolución, abandonó a sus pacientes y se marchó a Estados Unidos.

 

Con el personal que no desertó y se mantuvo fiel al proyecto transformador, poco a poco, y también gracias a un grupo de jóvenes oftalmólogos, se retomó el proyecto. Así fue consolidándose la idea de impulsar la creación de un Hospital Docente Oftalmológico enteramente financiado por las nuevas autoridades revolucionarias.

 

En 1988, a iniciativa del presidente Fidel Castro se creó, en el seno de este hospital, con los más modernos equipos tecnológicos, el Centro de Microcirugía Ocular que pronto iba a situar a Cuba en los primeros puestos, a nivel mundial, en materia de cirugía de cataratas, miopía y glaucoma. De todo el planeta empezaron a acudir pacientes para someterse a delicadas intervenciones. Y la excelente reputación del “Pando Ferrer” se fue extendiendo por el mundo entero.

 

Los inicios

 

“¿Cómo surgió la idea de la ‘operación milagro’?”, le pregunto al doctor Marcelino Ríos, director del Hospital Pando Ferrer. Acompañados por la Dra. Eneida Pérez, que dirige el Departamento de Cataratas, estamos en su modesto despacho en el que se destaca una gran foto enmarcada en blanco y negro, obra de Alberto Korda, que muestra en primer plano a Fidel Castro encendiendo un cigarro junto al Che Guevara. El Dr. Ríos lleva su bata blanca bien abrochada por encima de una camisa azul, está sentado ante una mesa repleta de libros y documentos y me cuenta: “Todo empezó un 9 de julio del 2004. Se cumplen ahora exactamente trece años. Yo estaba ya de director. Recuerdo que era un viernes, de noche, pasadas las 7 de la tarde. Una gran parte del personal, como es lógico, ya se había ido a su casa. Empezaba el fin de semana... Y de pronto me anuncian que llega, de imprevisto, Fidel. ¡Imagínese!”. 

 

El Dr. Ríos se lleva las manos a la cabeza y hunde los dedos en su espesa cabellera gris mientras, abriendo bien grandes los ojos, trata de reproducir la traumática sorpresa de entonces: “Ignoraba a qué venía el Comandante. Y me puse a reunir a todos los doctores que a esa hora podía encontrar disponibles. No eran muchos, cuatro o cinco a lo sumo. Entre ellos estaba la jovencísima Dra. Eneida Pérez, que no debía tener ni 30 años entonces. Llegó Fidel, con su uniforme verde oliva, sus botas altas, afable como siempre. Venía solo, sin ningún ministro. Nos reunimos en un salita pequeña. Expectantes... Y ahí, sin muchos preámbulos, bebiéndose un vaso de agua, Fidel nos pidió, como un favor, si podíamos recibir el día siguiente por la mañana –un sábado– a un grupo de cincuenta pacientes venezolanos que estarían llegando de Caracas para ser operados de cataratas”.

 

“¿Ya dominaban ustedes la cirugía de las cataratas?”, le pregunto a la Dra. Eneida Pérez. Venerada por sus pacientes, amable y bondadosa, considerada como una de las mejores cirujanas oftalmólogas del mundo, la Dra. Eneida me explica: “Bueno, quizás no tanto como ahora con trece años más de experiencia. Pero ya realizábamos, en 2004, unas setecientas cirugías por semana. Y ya entonces varios de nosotros, exactamente siete, dominábamos la más novedosa técnica quirúrgica, la Blumenthal (5), para el tratamiento de las cataratas. Esta enfermedad es responsable, hay que recordarlo, de la mitad de los casos de ceguera en el mundo”. 

 

“Al día siguiente –prosigue el Dr. Marcelino Ríos– a las siete de la mañana, llegaban a nuestro hospital los cincuenta venezolanos anunciados por Fidel. Una hora después ya habían sido operados los primeros de ellos. Y el lunes siguiente nuestros siete cirujanos, trabajando sin descanso, habían operado a todo el grupo. Me llamó Fidel para felicitarnos y preguntarme si podíamos operar a más gente. ¿A cuántos más? le pregunté. Y ahí es cuando me dice que, sin duda, se había expresado mal porque lo que él nos había pedido era operar a cincuenta venezolanos ¡al día! Además, eso no debía perturbar el servicio a los pacientes cubanos que ya operábamos normalmente.” 

 

“Tuvimos que traer a otros siete oftalmólogos del interior del país porque no dábamos abasto –me explica la Dra. Eneida Pérez–. Tuvimos que constituir dos grupos: el primero empezaba a las siete de la mañana y terminaba al final del día... Calcule usted, cada intervención en aquella época duraba unos quince minutos. Y cada cirujano operaba a unos sesenta o setenta pacientes al día. En total, los catorce cirujanos operábamos un promedio de quinientos pacientes por día. Fue un reto formidable. Tuvimos que sobrepasarnos. Dos meses después habíamos operado a unos catorce mil pacientes. Casi todas eran personas sin recursos. Con anécdotas muy conmovedoras: madres o padres que veían a sus hijos por primera vez. Ciegos de nacimiento –porque hay cataratas de nacimiento– que por fin recobraban la vista y descubrían el mundo. Muchos lloraban de emoción. Humanamente fue una experiencia fabulosa.”

 

“Fidel –recuerda el Dr. Ríos–, un tiempo antes, en una reunión precedente, me había preguntado: ‘¿Cuál es la mejor tecnología para la cirugía oftalmológica, sin contemplar precios pero obviamente que no sea estadounidense?’. Le dije, sin vacilar, que era la alemana o la japonesa. Y el Comandante, a pesar de las reservas expresadas por algún ministro, decidió importar lo mejor para dar el mejor tratamiento a nuestro pueblo. Ello permitió a nuestros médicos y a todos nuestros especialistas formarse en las técnicas más actuales, más avanzadas. Sin esos equipos de alta tecnología y sin esos progresos no hubiésemos estado a la altura del desafío que nos planteó aquel 9 de julio de 2004. Fidel lo tenía pensado, no me cabe duda, desde mucho antes. Recordemos que, con Hugo Chávez, ya habían lanzado con enorme éxito, en Venezuela, la ‘Misión Barrio Adentro’, que consistía en el envío de miles de médicos cubanos a los barrios más pobres para atender a pacientes que, a veces, no habían visto a un doctor o a un dentista en toda su vida. Por eso, los dos Comandantes conciben la idea de lanzar la ‘Operación Milagro’. Pero no divulgan la iniciativa; la mantienen en secreto hasta ver si todo sale bien.” 

 

“Durante más de un año –prosigue la Dra. Eneida Pérez– estuvimos operando a miles y miles de pacientes venezolanos. Se estableció un verdadero puente aéreo con Caracas. Cada enfermo venía, por razones obvias, acompañado de un pariente. Y a este pariente, nuestros servicios médicos lo sometían a un examen de salud completo, multidisciplinario. Y a menudo se descubría que padecían diversas afecciones de salud o enfermedades crónicas y también se los trataba. O sea que paciente y acompañante regresaban a su país totalmente curados.” 

 

Un programa sin fronteras

 

“¿Cuándo se anunció públicamente la existencia de la ‘Operación Milagro’?”, le pregunto al Dr. Marcelino Ríos. “Fue –me contesta– en el marco del programa de televisión ‘Aló Presidente’ que se realizó aquí en Cuba, en la provincia de Pinar del Río, en un poblado llamado Sandino, el 21 de agosto de 2005. Ahí es donde los presidentes Hugo Chávez y Fidel Castro anuncian que ya se habían operado más de 50 mil pacientes y divulgan la existencia del convenio mediante el cual se crea la ‘Misión Milagro’, que plantea intervenir quirúrgicamente a 6 millones de latinoamericanos con enfermedades oculares, en el lapso de una década. Se le puso de nombre ‘Milagro’ porque es la expresión popular de centenares de pacientes que, al recobrar la vista, exclaman sorprendidos: ‘¡Es un milagro!’. Muchos de ellos nos contaban sus experiencias de peregrinar por los diferentes servicios de salud de sus respectivos países sin recibir respuesta. Y ya habían abandonado toda esperanza de recuperar la vista algún día.”

 

“¿La ‘Operación Milagro’ –le pregunto al Dr. Ríos– se ha extendido a otros países además de Venezuela?.” “El año siguiente al anuncio hecho por los Comandantes Fidel y Chávez, o sea en 2006, abrimos varios centros oftalmológicos en Venezuela integrados por profesionales cubanos –un centenar de ellos trabajadores de nuestro hospital Pando Ferrer–. Debo precisar que en la ‘Operación Milagro’ participan unas ciento sesenta y cinco instituciones cubanas. Y se dispone, además, de una red de cincuenta centros oftalmológicos con ochenta y dos posiciones quirúrgicas en catorce países de América Latina y el Caribe. Porque, en efecto, Fidel y Chávez, a partir de la experiencia cubana, decidieron ampliar el servicio a otros países, incluyendo a varios Estados del Caribe, como Haití y San Vicente y las Granadinas. Bolivia fue el siguiente país. Después se sumaron Guatemala, Honduras, Ecuador, Paraguay, El Salvador, México, Argentina, Uruguay, hasta alcanzar una veintena, más otras decenas de establecimientos quirúrgicos abiertos por personal cubano en África y Asia.”

 

En el mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), hay unos 45 millones de ciegos. Y como nos lo precisaba la Dra. Eneida Pérez, más de la mitad de ellos, o sea unos 25 millones, lo son sencillamente a causa de las cataratas. Lo que significa que, con una simple operación quirúrgica, esos 25 millones de personas podrían recuperar la vista. Dicho de otra manera, esos 25 millones de personas son ciegas porque son pobres. Porque no pueden pagar una intervención quirúrgica de alto costo, o porque no viven en un país con un sistema público de salud que preste esa atención y asuma ese gasto. Esa es la tremenda injusticia que quisieron combatir los líderes de las Revoluciones Cubana y Bolivariana. Igual que ambos combatieron y erradicaron por completo el analfabetismo en sus respectivos países, se propusieron erradicar la ceguera.

 

Algunos quizás se pregunten si todo esto que estoy diciendo no es más que propaganda. Para verificarlo, como yo era muy miope y tenía unas cataratas muy complicadas, decidí probar yo misma la “Operación Milagro” y someterme a cirugía en los dos ojos. 

 

Después de los análisis pertinentes, mezclado con las decenas de pacientes que llenan los pasillos del Hospital Pando Ferrer, me sometí a la intervención. Con sus manos de ángel, la Dra. Eneida Pérez me operó. Una semana el primer ojo y la semana siguiente el segundo. Seis o siete minutos cada vez. Cero dolor. Increíble. Totalmente ambulatorio. Apenas operado, te levantás de la mesa del quirófano con tus propios pies y, sin la ayuda de nadie, te marchas a casa. Dos horas después te retiras vos mismo el vendaje que cubre el ojo operado. Milagro. Ya ves bien. Ya podés hacer vida normal. Puedo dar testimonio de ello. ¿Cómo no pensar en los millones de personas que han vivido esta experiencia? ¿Cómo no estar eternamente agradecidos a los dos Comandantes que impulsaron este grandioso milagro?

 

1. Su edificio lo ocupa hoy el Instituto Técnico-Militar.

2. Ramón Pando Ferrer (1933-1958) fue un joven estudiante cubano –dirigente estudiantil en la Universidad de Las Villas y militante del Directorio Revolucionario 13 de Marzo– que luchó contra la dictadura de Fulgencio Batista (1952-1959). Arrestado por soldados batistianos, fue torturado y asesinado. No se han hallado sus restos mortales.

3. Dirección postal: Instituto de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, calle 76, N° 3104, entre 31 y 41, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel.: +53 72654800. Sitio web: www.pando.sld.cu.

4. En 1959, cuando triunfa la Revolución, aún no se había terminado de construir el primer edificio de los cuatro que conforman hoy el conjunto hospitalario.

5. El profesor Michael Blumenthal, de Israel, es el autor de la técnica de extracción de catarata extracapsular a través de una pequeña incisión realizada manualmente (Manual Small Incision Cataract Surgery, MSICS). Véase su libro: Cirugía manual de catarata con incisión pequeña, Highlights, 2004.

 

*Director de Le Monde diplomatique, edición española.

© Le Monde diplomatique, edición española

 

Lunes, 12 Septiembre 2016 16:55

Trampas metafóricas del cáncer

En La Maladie comme métaphore, en 1979 [La enfermedad y sus metáforas], la escritora estadounidense Susan Sontag hacía un llamado para liberar a las enfermedades graves, en especial el cáncer, de la profusión de imágenes nocivas a él asociadas. Cerca de cuarenta años después, sigue intacta la pertinencia de su propósito. Los discursos sobre el cáncer vehiculan de manera recurrente metáforas que evocan la guerra, la anti-socialidad o la locura. Mientras entendemos cada vez mejor los mecanismos del desarrollo tumoral y que la cancerología puede pretender convertirse en una medicina de precisión, es indispensable proceder a un análisis crítico de esas representaciones, ya que distorsionan la concepción que el público se forma de esta enfermedad, alteran la percepción de los pacientes e influyen en las estrategias terapéuticas y las políticas de salud pública.

Lunes, 12 Septiembre 2016 16:31

Argentina. La salud en su laberinto

El anuncio oficial de un paquete de medidas para el sistema de salud puso el foco sobre un área que suele permanecer al margen del debate público, atrapada en un “pacto de mediocridad” que impide avanzar en reformas necesarias y urgentes.

 

Según ciertos enfoques, la mitad de los usuarios de Internet serían adictos a la red. La ciberdependencia, investigada desde los 70, es objeto de controversias médicas y políticas.

Jueves, 06 Septiembre 2012 17:43

Nuevo pulso por el modelo de salud en Colombia

Suman ya 105.947 pacientes y usuarios de los servicios de salud en 20111 con reclamo de tutela, para ser atendidos a tiempo, recibir tratamientos adecuados y de calidad. Para resolver la situación de precariedad de la atención que genera la aplicación del modelo de la Ley 100 de 1993, y realizar un cambio a fondo del sistema de salud, hay un clamor generalizado en Colombia. Ausente, es justo un sistema nacional de salud de carácter universal, de base pública, con participación ciudadana en la toma de decisiones y en la protección de los recursos públicos de salud. Es un reto entre los sectores favorables a la salud como derecho humano.

 

El proceso político del sector salud desde la instalación de la Ley 100, a finales de 1993, ha generado de manera paulatina un cúmulo de resultados y hechos que establecen un consenso entre múltiples sectores sociales, políticos y académicos, que demandan su desmonte. El momento más candente y que permitió establecer un proceso de acercamiento y mayor identidad entre estos sectores fue la denominada "emergencia social en salud" a finales de 2009, que dejó ver claramente la condición mercantil del modelo de salud. Condición tal, que está por encima de la salud de las personas, e igualmente, por encima de las condiciones laborales de los profesionales de la salud (2).

 

Una mayor identidad, dada la experiencia de dos reformas a la Ley 100 (Ley 1122 de 2007 y Ley 1438 de 2011) que no modificaron en absoluto la situación precaria de la red pública hospitalaria. Como tampoco el profundo deterioro de la calidad de la prestación de los servicios y la enorme precarización de las condiciones de trabajo de los trabajadores en un resultado que rebosa el vaso y permite el avance en una alineación e identidad entre diversos sectores como derecho humano, en contra de su privatización y su mercantilización, que demandan la eliminación de la Ley 100, y articulan propuestas alternas para configurar un nuevo modelo de salud en el país.

 

Entre estas opciones, vale reseñar la que en el último período ha trabajado la comisión de seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y de Reforma Estructural al Sistema de Salud y Seguridad Social (CSR), que recoge parte del acumulado de las propuestas elaboradas y discutidas en los tres congresos nacionales por la salud que impulsó el Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social. La propuesta tiene el carácter de un Proyecto de Ley Estatutaria por el derecho fundamental a la salud, y cuenta con el respaldo de los sectores gremiales médicos, de pacientes, de diversas organizaciones sociales, sindicales, académicas y algunos sectores políticos (3).

 

Otra salud para Colombia: lineamientos no mercantiles

 

Como fundamentos para el enunciado de una Ley Estatutaria, ganan consenso: 1) reconocimiento efectivo de la salud como derecho humano fundamental, y no como negocio; 2) caracterización del Estado como garante de tal derecho a la salud, en cuanto lo respeta, protege y garantiza; 3) atención integral a la salud, sin paquetes de beneficios; con amplia visión de salud pública; redes integradas para la prestación de servicios preventivos, de atención con calidad a las enfermedades y de promoción de la salud basadas en la Estrategia de Atención Primaria en Salud, en que pueda participar el sector privado; 4) reconocimiento real de las diferencias regionales, urbano-rurales, culturales, étnicas, de edad y género de la población del país, y de las implicaciones de la diversidad para la comprensión y el enfrentamiento de los problemas de salud; 5) eliminación de la intermediación financiera con ánimo de lucro; 6) creación de un sistema único descentralizado de seguridad social en salud; 7) financiamiento público, con un fondo único nutrido por aportes fiscales y parafiscales, y una central única de recaudo; 8) amplia y efectiva participación social en la formulación de las políticas; en cuanto a funcionamiento, vigilancia, veeduría y evaluación del sistema; y 9) reconocimiento del carácter esencialmente intersectorial de la salud, que obliga a la coherencia de políticas económicas, fiscales, de educación, vivienda, empleo, tierras, alimentación, información, y ciencia y tecnología, entre otras (4).

 

Estos nueve postulados hacen evidente la diferencia con el argumento oficialista de que los sectores proclives a la salud como derecho humano propugnan por un regreso a la situación anterior a la Ley 100. No es verdad, dado que el país no ha vivido una experiencia histórica de contar con un sistema de salud de base pública, efectivamente integrado, que genere, sin barreras de acceso, procesos de promoción, prevención, atención y rehabilitación para quienes lo necesiten.

 

Posición del Gobierno y la bancada oficialista en busca de desmovilizar

 

Aunque en los pronunciamientos públicos Juan Manuel Santos se muestra preocupado por la salud y la necesidad de introducir cambios en el sistema, lo cierto es que el Ministerio de Salud y la bancada oficialista en el Congreso impulsan más de lo mismo, sin tocar los problemas estructurales. Los senadores Jorge Ballesteros y Roy Barreras, del partido de la U, radicaron el Proyecto de Ley 048 de 2012, como proyecto de Ley Estatutaria de Salud, con respaldo de la Ministra del ramo. Bajo la presión de los diferentes sectores sensibles contra la mercantilización, este proyecto establece derechos y deberes de los usuarios del sistema, un Plan Único de Beneficios, un Fondo Único Pagador Público, un nuevo mecanismo judicial y competencia especializada para el estudio de los conflictos en salud5, sin incorporar los aspectos sustanciales del debate y la rectificación de contenido humano.

 

Los aspectos de derechos y deberes de los usuarios, el plan único de beneficios y el fondo pagador único ya existen; pero no toca en absoluto la intermediación financiera de la EPS, núcleo estructural del problema. Con la propuesta de un nuevo mecanismo judicial para los conflictos en salud, que se ejercerá en cualquier tiempo, siempre y cuando subsista la amenaza o la vulneración del derecho fundamental a la salud, buscan quebrar el uso de la tutela, mecanismo que durante todos estos años ha protegido el derecho a la salud.

 

Con una postura a favor de los intereses comerciales, la senadora Zuccardi, también del partido de la U, propuso la Operación Acordeón(6). Una estrategia similar fue aplicada en la crisis financiera de 1998 para la intervención directa de la Nación, que ahora contempla la 'nacionalización' transitoria de las EPS, que, al quedar saneadas, pasarían nuevamente al sector privado sobre la venta de las acciones del Estado. Es decir, volvemos a salvar al sector privado con las finanzas públicas, y, una vez estén produciendo ganancias, vuelven a su condición privada. Se trata de una fórmula opuesta a la necesidad de la inmensa cantidad de sectores sin atención.

 

Aprovechar la coyuntura para ganar el pulso

 

Estamos en un momento excepcional de consenso por parte de múltiples sectores sociales y políticos frente a la necesidad de una nueva política y un nuevo modelo de salud en el país, que no es compartido ni por el gobierno nacional ni por el sector oficialista parlamentario ni por las EPS. Constituyen una suma por ese objetivo, desde los usuarios de los servicios de salud hasta los médicos y en general trabajadores del sector, académicos, periodistas, directores de hospitales públicos, secretarios de salud, cabezas de instituciones de control estatal y congresistas que demandan un cambio en el servicio. Los trabajadores y los profesionales de la salud quieren estabilidad laboral y salarios dignos, y no perder la autonomía profesional. Los hospitales públicos reclaman el pago oportuno de los servicios realizados; los estudiantes de las áreas de la salud demandan espacios de formación que les brinden condiciones de calidad; los académicos demandan que no se archiven las investigaciones que evidencian el fracaso del modelo y que, a la vez, haya un presupuesto para investigar en los temas relevantes de salud del país.

 

La meta por establecer un nuevo sistema de salud en Colombia requiere la alianza de los sectores por la salud como derecho humano. Así lo ha comprendido la actual dirigencia al frente de la Alcaldía de Bogota. Pero hacerla realidad exige un acuerdo ante la iniciativa del nuevo sistema y una amplia difusión de sus contenidos, acciones inmediatas, y, además, controvertir la estrategia de distracción del gobierno nacional y alcanzar un alto nivel de movilización social con el necesario músculo político que permita ganar en forma plena la batalla por el derecho a la salud.

 

1 Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud 2011. 20 años del uso efectivo de la tutela 1992-2011. Bogotá, 2012.

2 Torres-Tovar M. Acción social colectiva por el derecho a la salud, Bogotá, 1994-2010. Controversia v. III fasc. 197 pp.231-269, 2011.

3 Entrevista con Saúl Franco, vocero de la CSR. Escuela Nacional Sindical. Agencia de información laboral. Agosto de 2012. http://www.ens.org.co/index.shtml?apc=a---;1;-;-;&x=20167296.

4 CRS. Proyecto de Ley Estatutaria por el Derecho fundamental a la salud. http://www.viva.org.co/pdfs/comision_salud/Proyecto_Ley_Estatutaria_salud_CSR_version_13_07_12.pdf .

5 Consultado en http://senadorjorgeballesteros.com.

6 Consultado en http://www.zuccardipiedad.com.

* Médico, Magíster en Salud Pública y en Estudios Políticos, miembro del Movimiento de Salud de los Pueblos y de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES).

 

 


 

No olvidar ni el ayer ni el ahora de la Ley 100

 

Hacerle el quiebre a la Ley 100 en favor de la salud de la población colombiana les exige a los actores sociales y profesionales activos actuar con inteligencia, audacia y generosidad colectiva, y requiere pensar con la historia*; para no olvidar las consecuencias de esta Ley en cuya aplicación el gobierno nacional, con habilidad, sale avante de las luchas y los debates sociales ante la crisis del sistema, como sucedió en 2006 y 2009 en la emergencia social en salud, cuando impulsaron reformas a la Ley 100 a través de las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011. Hoy, como si nada, buscan ir por el mismo camino.

 

Los sectores oficialistas en el Congreso presentan una nueva reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud como salida a la crisis, pero aplicando la misma fórmula de hacerle retoques al modelo de salud y manteniendo el aspecto estructural de la intermediación financiera con las EPS. Para aprovechar esta coyuntura, hace falta impulsar diversas estrategias que van desde la generación de una gran alianza nacional por la salud hasta el sostenimiento y el incremento de la movilización social.

 

Promover y consolidar la iniciativa de una "alianza nacional" por un Nuevo Modelo de Salud

 

El país tendrá que asistir a una gran coalición entre los más amplios sectores sociales, populares, académicos, gremiales y políticos, que configure un actor político con real capacidad de poder para deslegitimar la Ley 100 y establecer un nuevo modelo. Esta alianza debe establecer un acuerdo sobre la propuesta del nuevo modelo de salud para el país, y debe realizar su amplia difusión para la comprensión, apropiación y defensa por parte de la gente, y su comprensión de la estrategia que utiliza el gobierno nacional, que va en la misma vía de las dos reformas anteriores y no resolverá la crisis del sistema de salud. Como riesgo, subsiste que en su respuesta el gobierno puede conseguir la cooptación de algunos sectores que hoy rechazan la Ley 100, y asimismo una nueva desmovilización social.

 

El escenario fundamental de la movilización social es lo que determina que el espacio parlamentario de presentación de un proyecto de Ley no quede a merced de los intereses comercializadores, tal como ha ocurrido en las ocasiones anteriores, guardando en la gaveta del olvido la aspiración de contar con un real sistema de salud garante de su derecho.

 

Fue una enorme movilización social la fuerza que detuvo el proyecto de reforma a la educación superior, y como tal constituye un ejemplo por seguir.

* Expresión del profesor Rubén Sierra en entrevista "La negligencia para pensar nuestros problemas" que realizó Londoño R, Jiménez D. UN Periódico. Edición Nº 158, 12 de agosto de 2012.

Jueves, 06 Septiembre 2012 17:38

Colombia. La crisis del sistema de salud

A partir de la Ley 100 de 1993, la salud como servicio en Colombia plantea una dinámica que corresponde a la esencia de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) como negocio, expresión clara de la filosofía neoliberal. Aunque el país dedica hoy más recursos relativos para el sector, la intermediación se lleva una buena tajada, en perjuicio de la calidad del servicio. Además, se niegan servicios incluidos en los parámetros establecidos (Plan Obligatorio de Salud, POS).


Hay tres problemas centrales en el sistema de salud: el primero se refiere a la baja cobertura del régimen contributivo, ligada al régimen económico vigente que no expande el empleo formal asalariado, lo precariza e impone deterioro salarial a los trabajadores (1); el segundo atañe a la limitada financiación derivada de las restricciones de "la dictadura fiscal", y el tercero corresponde a la corrupción y la débil regulación a los intereses privados, soportadas por un régimen político con fuerte presencia clientelista.

 

Afiliación

 

La evolución de la afiliación al sistema subsidiado demuestra que resultó falso el supuesto de que el empleo asalariado se expandiría tras los 'revolcones' en pro del mercado iniciados por el gobierno de César Gaviria. En el Gráfico 1 se observa que desde 2004 la afiliación del Régimen Subsidiado (RS) supera al del Régimen Contributivo (RC), y no al contrario, como se esperaba. En 2010, el RS ya representa el 47,5 por ciento del total de la afiliación (2). En este mismo año, la población pobre no cubierta por subsidios a la demanda –que hace parte de los vinculados– equivalía al 7,5%, es decir, 3.384.061 personas.

 

Ese comportamiento tiene efecto en la cobertura de afiliación y sobre la sostenibilidad financiera del sistema. Ya en 2008 se observaba que apenas el 23 por ciento del total de afiliados era cotizante. De ahí que cumplir con los propósitos de cobertura universal implica un mayor esfuerzo fiscal; sin embargo, ello no es una constante en el desempeño estatal. Como se observa en el Cuadro 1, entre 1994 y 1999 la tendencia de la participación de las transferencias de la nación en salud primero ascienden y luego descienden, a partir los cambios introducidos por la Ley 725 del 2001.

 

 

Al disminuir las transferencias y no avanzar en la cobertura por afiliación contributiva, o cuando se generan barreras al acceso, los gastos de bolsillo en salud pasan a representar un porcentaje importante de los ingresos (3). Tales gastos se expresan en cuotas moderadoras, copagos o compra de servicios de salud (consultas, medicamentos, procedimientos) originados por que la persona carece de afiliación al sistema o por eventos que no pertenecen al Plan Obligatorio de Salud (POS). Según la Defensoría del Pueblo, las cuotas moderadoras y copagos siguen siendo barreras de acceso a los servicios de salud (4).

 

Los recursos que la sociedad destinó a salud en 2010 equivalieron a 7,9% del PIB. Esos recursos provienen de cotizaciones o aportes obrero-patronales (26,50 millones de pesos de 2010), Recursos privados (19,50 millones de pesos del 2010), Recursos públicos (54,0 millones de pesos de 2010) para un total (5) de 42.066 (millones de pesos del 2010).

 

Limitaciones presupuestales

 

Sufrir los efectos de las reformas estructurales pro mercado y buscar legitimidad política distribuyendo presupuesto en las regiones donde hay bases electorales importantes determinan los patrones de gasto de los gobiernos a partir de los 90. Ante las restricciones del aumento de los ingresos tributarios, se acude a la deuda como forma de financiamiento; esta opción, además de incidir en el déficit fiscal significa entrar en la lógica de la financiarización o, como lo llama la Cepal, de dominación financiera, en que el servicio de la deuda representa una parte significativa del presupuesto. En contrapartida, se imponen restricciones al manejo presupuestal de la nación y, por supuesto, al de la salud.

 

 

Los recursos para salud se fijan en el conjunto de prioridades asignadas al presupuesto, que al final es una decisión política de los diversos sectores sociales cuyos intereses se expresan en las fuerzas parlamentarias y el Ejecutivo. Observando la ejecución presupuestal (Gráfico 2), desde cuando se definen las políticas de ajuste estructural –comienzos de los 90– se observa el peso que va ganando el servicio de la deuda. Para 1996, este rubro representaba el 16,4%. En 2006, el gasto en servicio de la deuda fue de 36,8 del total del presupuesto, y para 2011 de 23,4. Otro rasgo de la ejecución es que el servicio de la deuda supera los gastos de inversión, cuyo comportamiento se registra desde 1999; en 2006, el servicio de la deuda representó el 36,8, mientras la inversión significó sólo el 14,1. Otro componente importante del gasto estatal es el destinado al conflicto armado y el sostenimiento del orden público: Defensa y Policía, según informe de la Dirección General del Presupuesto Público Nacional (Bitácora. Cifras Presupuestales 2000-2012), participó en 2010 con el 22 por ciento y en 2011 con el 21 del total de pagos del gobierno.

 

 

Además de las restricciones presupuestales de política económica, el flujo de recursos impacta la prestación y calidad de los servicios de salud. Ejemplo, para el Régimen Subsidiado, entre el momento en que se giran los recursos de alguna fuente de financiación (SGP, Fosyga, Rentas Cedidas, Regalías, ETESA, CCF) y son registradas por la cuenta maestra del municipio y luego transferida a las EPS, transcurren unos 60 días, y para que las EPS les giren a las IPS pasan 30 días. En total, la mora toma aproximadamente 90 días (6).

 

Estas demoras ponen en riesgo la existencia de la red pública de hospitales y atentan contra la calidad del servicio. La deuda morosa en el Hospital Federico Lleras ascendía a 92.000 millones; en el Hospital Universitario Fernando Troconis, de Santa Marta, a 28.000 millones; en Bogotá, ocho EPS le debían a la red pública 250.000 millones, el 60 por ciento con cartera morosa de más de 365 días. Según ACESI, el monto de la deuda pública del Régimen Contributivo con las instituciones agrupadas en este gremio era de 380.000 millones (El Tiempo, edición del 7 de agosto de 2011). Una dificultad del sistema es la falta de liquidez de los hospitales públicos (7). La cartera total de las IPS ascendió a 3,5 billones de pesos, con un crecimiento promedio del 9 por ciento en el lapso 2008-2010.

 

Clientelización, corrupción y regulación del sistema

 

Con relación al tercer determinante, se enumeran los escándalos de corrupción en el sistema de salud y muchos campos de la vida política nacional. Respecto al primero, los recobros al Fosyga y los debates parlamentarios derivados –del estudio de la Universidad Nacional para la Comisión de Regulación en Salud (CRES)– del cálculo de la unidad de pago por capitación (UPC) para 2011 son la gota que rebosó el vaso. Este último escándalo puso en evidencia los problemas de manejo de la información producida y brindada por los actores del sistema a las instituciones encargadas de regular el servicio, que sirvió a la postre para un enriquecimiento ilícito, a costa de la salud de la gente por parte de algunas aseguradoras.

 

 

Entre 2008 y 2009, el costo de salud se infló por algunas EPS hasta en 24 por ciento. El mismo estudio revela que, per cápita, Saludcoop reportó gastos en medicamentos por $208.654, Cafesalud por $220.155. Cruz Blanca registro gastos en promedio de $194.562. Estas empresas conforman el Grupo de Saludcoop. Otra empresa que registra datos elevados es Famisanar, con $122.342, cuyos propietarios son Colsubsidio y Cafam (Gráfico 3). El promedio de gastos en medicamentos, excluyendo a estas cuatro aseguradoras, era de $40.772. Llama la atención, pues estas EPS tienen sus propias IPS, es decir, integran el aseguramiento con la prestación de los servicios, lo cual le quita transparencia al sistema; además, estas EPS cuentan con distribuidoras de medicamentos.

 

Como se ve, las diferencias son notables y, pese a estas anomalías, la CRES, presidida por Ministro de la Protección Social, incrementó el valor de la UPC en 4,16, porcentaje similar a la variación del Índice de Precios al Consumidor en Salud. El valor de nominal de la UPC –establecido por el Acuerdo 19 de la CRES, expedido el 29 de diciembre de 2010– alcanzó $505.627,20 en el Régimen Contributivo, y en el Régimen Subsidiado $336.682,80.

 

La Superintendencia de Industria y Comercio investigó inconsistencias o falta de veracidad de la información. Por Resolución 10958 del 6 de marzo, abrió investigación en Colmédica, Coomeva, Famisanar, EPS S.O.S., Susalud, Saludcoop, Cruz Blanca, Cafesalud, EPS Sánitas, Compensar, Ecoopsos, Comfenalco Antioquia, Comfenalco Valle del Cauca, Humana Vivir y ACEMI, por presunta infracción a los artículos 3 y 5 del Decreto 1663 de 1994, en particular a los numerales 1, 8 y 10, referidos a la prohibición de prácticas restrictivas de la competencia (8).

 

En un fallo reciente del Superintendente delegado para la competencia halló tres acuerdos anticompetitivos fraguados en torno a ACEMI, y mediante Resolución 10958 de 2011 la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) sancionó a Colmedica, Coomeva, Cafam Colsubsidio, SOS, SaludCoop, Café Salud EPS, Sanitas, Ecoopsos, Comfenalco Antioquia, Comfenalco del Valle, Humana Vivir, Cruz Blanca, Salud Total, ACEMI. La multa impuesta por este ente regulador llegó en total a $16.398 millones.

 

El número de tutelas interpuestas indica los problemas regulatorios del sistema. Se han convertido en recurso de la población para lograr el servicio. El derecho a la salud es el más invocado en esas tutelas. En 2010 fue el 23,31 del total de aquéllas, y un año más tarde –cuando por efectos de la Sentencia T-760 de 2008, de la Corte Constitucional, se esperaba que disminuyeran– se pusieron 105.947, es decir, el 26,14% del total (Ver Gráfica 4). Esto significó, que entre 2010 y 2011 se presentara una tasa de crecimiento del 12 por ciento.

 

Según la Defensoría del Pueblo, "las solicitudes más frecuentes en las tutelas son, en su orden: tratamientos, medicamentos, cirugías y citas médicas especializadas. La unificación del POS de los regímenes contributivo y subsidiado no garantiza la disminución de las tutelas por servicios POS. El 67,81 de las solicitudes en las tutelas está incluido en el POS, y el régimen subsidiado presenta el mayor número de ellas". Algunas aseguradoras siguen funcionando, a pesar de negar procedimientos y exámenes que están en el POS.

 

Se reconoce que la función regulatoria del sistema es débil. Para solucionar esto, se han hecho ajustes normativos, como la llamada ley ordinaria. El problema se manifiesta en la financiación del régimen subsidiado por el desvío de recursos. El acervo probatorio compilado por la Corte Suprema de Justicia sobre cómo se distribuían los recursos (9) y la noticia de la confesión de algunos paramilitares ('Jorge 40'), privó de libertad a muchos congresistas, situación que evidenció la debilidad del Estado, atrapado por intereses buscadores de rentas, que daría al traste con cualquier modelo de seguridad social.

 

Otra faceta del problema es la concurrencia de políticos tras las empresas de salud. "El desfile de los políticos se inició en 2008, cuando el Ministerio de Protección conceptuó que el Fosyga no debía seguir pagando millonarias reclamaciones por las llamadas brigadas de salud en las que las IPS debían socorrer a las víctimas del invierno". Hoy, la cartera por recuperar es de 3.000 millones, que ya se desembolsaron por esos supuestos servicios. Tras ese concepto, unos 90 millones quedaron congelados. La primera en abogar por dos IPS –Brigamed y Asmetsalud– fue Elizabeth Martínez, secretaria de la Comisión III de la Cámara, donde se gestionan todos los asuntos de salud" (El Tiempo, 15.05.2001).

 

 

Con la creación de la (CRES) –unidad administrativa especial con personería jurídica, autonomía administrativa, técnica y patrimonial, adscrita al Ministerio de Protección Social– se buscaba fortalecer las funciones regulatorias del Estado en la prestación de los servicios (10). Esta Ley (1122 de 2007), en su artículo 4 definió que la Comisión estaría integrada por el ministro de la Protección Social, quien la preside; el de Hacienda y Crédito Público; Cinco Comisionados expertos, designados por el Presidente de ternas enviadas por la Asociación Colombiana de Universidades, Centros de Investigación en Salud, Centros de Investigación en Economía de la Salud, Asociaciones de Profesionales de la Salud, y de Usuarios organizados. En la comisión debe haber presencia de profesionales de la salud.

 

El Decreto 2277 (23 de junio de 2008), firmado por ministro de Protección Social Diego Palacio reglamentó la elección de los miembros de la CRES. Con la Resolución 2571 de julio 11 del mimo año, se cambió el sentido de la ley y el decreto, al establecer en el numeral 4 del artículo 1 que "los gremios de la producción y los sectores económicos, serán representados por la organización del sector y/o subsector que acredite el mayor número de afiliados dentro del gremio o sector que representen". Ello tiene profundas implicaciones en la crisis actual. Los regulados llevaron candidatos a la Comisión que debe regularlos, lo cual puede significar que los captadores de rentas tienen una comisión permisiva por años.

 

1 Un indicador de la situación es la afiliación a pensiones, en que más del 70% de los afiliados devengan entre 1 y 2 smlv.

2 En la ECV de 2010, la cobertura de afiliación era del 88,7% y sólo el 4,5 se encontraba afiliada al Régimen Contributivo.

3 Al examinar los gastos de bolsillo reportados por la ECV de 2007 en Bogotá, que tienen los hogares para satisfacer sus demandas en salud con relación al ingreso per cápita del hogar, se aprecia que el 23% de los trabajadores familiares sin remuneración salarial y el 35,5 de los trabajadores familiares sin remuneración que trabajan en otros hogares gastaron más del 20% de su ingreso per cápita en servicios de salud. Esta cifra preocupa, pues señala que los sectores más pobres sufren impacto por un alto gasto de bolsillo en salud. En cambio, más del 32% de los profesionales y técnicos (P y T) y el 33% de los directivos y gerentes (D y G) gastaron menos del 5% de sus ingresos per cápita en salud.

4 Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. 20 años del uso efectivo de la tutela. Bogotá, 2012, pág. 167.

5 La sostenibilidad financiera del sistema de salud en Colombia. Jairo Nuñez y Juan Gonzalo Zapata, 2012, pág. 24.

6 Este porcentaje no se ha modificado respecto al diagnostico realizado en 2001 sobre los procesos del Régimen Subsidiado: "De acuerdo con la relación de pagos de la Nación a los departamentos y municipios para garantizar la cofinanciación de la contratación de 1998-1999, se tiene que la mora promedio de los giros del Fosyga alcanza los 90 días" [Jaramillo y Poveda, 2002, 196].

7 Esta información se toma del informe de Monitoreo, seguimiento y control al uso de recursos del Sistema General de Participaciones. Vigencia de 2011. Ministerio de Hacienda y Crédito Público.

8 Ley 155 de 1959 y Decreto 2153 de 1992 y otras normas que las reglamentan.

9 Algunos de los columnistas de la prensa capitalina se manifiesta en esa dirección. Alejandro Gaviria señala que "los subsidios a la demanda, que habían sido introducidos con el fin de neutralizar el clientelismo político, terminaron siendo capturados por el clientelismo armado. En la salud se pasó de la depravación del Seguro Social al pillaje de las ARS" [El Espectador, 19 a 25 de noviembre]. Para Rafael Pardo, la "relación entre política local y grupos armados no es aislada ni causal; no es exclusiva de Sucre ni hace parte de una cruzada contrainsurgente. Es un eslabón más del círculo vicioso de la corrupción política [...] La expansión de unos jefes paramilitares de unas regiones a otras no tiene propósito de combatir la guerrilla. No tiene propósito distinto que el control de los recursos públicos" [El Tiempo, 16 de noviembre de 2006].

10 La Comisión Reguladora en Salud (CRES) define el Plan Obligatorio de Salud (POS), la UPS, las incapacidades originadas en la enfermedad general o por pago de licencias de maternidad, tarifas de servicios y cuotas moderadoras.

 

 


 

Otros escritos

 

Rodríguez Salazar, Óscar. 2011. "Programas de investigación en protección social y políticas públicas". En Amparo Hernández Bello y Carmen Rico (Editoras). Protección social en salud en América Latina y el Caribe. Investigaciones y políticas. OPS, IDCR. Universidad Javeriana, Bogotá.

Rodríguez Salazar, Óscar: "¿Crisis de regulación o crisis de la intermediación en el sistema general de la Seguridad Social en Salud?". Cuadernos de doctorado, Facultad de Finanzas, Gobierno y Relaciones internacionales. Doctorado en Estudios Políticos. Bogotá, 2011.

Rodríguez Salazar, Óscar et alt. 2008 "Dificultades, avances y retrocesos del sistema de salud para pobres". En Arévalo, Décsi y Félix Martínez, ¿Ha mejorado el acceso en Salud? Evaluación de los procesos del régimen subsidiado. 2ª edic. Ministerio de Protección Social. Bogotá.

Rodríguez Salazar, Óscar. 2007. "Reforma a las transferencias, Sistemas de protección social y centralización del Estado". En Macroeconomía y Bien-estar. CID-UN, Bogotá.

Rodríguez Salazar, Óscar. 2005. "Avatares de la reforma del sistema de Seguridad Social. Ley 100 de 1993". En Rodríguez Salazar, Óscar. Sistemas de protección social: entre la volatilidad económica y la vulnerabilidad social. CID-UN, Bogotá.

Rodríguez Salazar Óscar. 2002. "Reformas promercado y seguridad social". En Rodríguez Salazar, Óscar Editor. ¿Hacia una reforma del sistema de seguridad social: salud, pensiones y riesgos profesionales? Colección la seguridad social en la Encrucijada, t. III. CID-UN-Ministerio de Salud. Bogotá.

Rodríguez Salazar y Arévalo Hernández 1994. Estructura y crisis de la Seguridad Social en Colombia 1946-1992. CID-UN, Bogotá.

Las EPS no le han pagado a la red hospitalaria pública por los servicios prestados. La deuda acumulada con los hospitales del Distrito Capital ronda los 637 mil millones de pesos (1). Hay un profundo deterioro de la atención al poner como modelo la Ley 100, cuya principal atención está en la curación de las enfermedades, veta del negocio (2). Es alto el porcentaje de opinión desfavorable que deslegitima el sistema.

 

Las acciones de tutela en salud entabladas por ciudadanos con perjuicios o afectaciones se incrementaron de 21.301 en 1999 a 94.502 en 2010, como único mecanismo para proteger su derecho a la salud del abuso de las EPS, mientras el 60 por ciento de las causas de las tutelas corresponden a los aspectos contenidos en el POS que se les paga y deben dar obligatoriamente las EPS (3).

 

Diversas investigaciones académicas evidencian la reemergencia de enfermedades que hasta 1993 tenían un nivel de control importante en Colombia, como en los casos de la tuberculosis, la fiebre amarilla, el dengue y la rabia humana; o el hecho de la pérdida de las coberturas útiles de vacunación para el control de enfermedades inmunoprevenibles o el desmonte de los programas verticales de salud pública, que llevaron, por ejemplo, a terminar con el Servicio de Erradicación de la Malaria (SEM), que enfrentaba el paludismo (4).

 

Aun con el enorme desfalco que les propician las EPS a las finanzas públicas, en Colombia seguimos con un modelo de salud neoliberal indemne, inmodificable, que instauró la Ley 100 en 1993, una Ley que concibió la salud como bien privado de consumo y la incorporó en el mercado del aseguramiento para el cuantioso usufructo, además, de una intermediación financiera de las aseguradoras de salud que se lucran a expensas de la salud y la vida de la gente. Es más, como se puede deducir del artículo de Lazare en esta edición sobre la situación de Estados Unidos (ver pág. 6), el esquema de subsidio para el aseguramiento se replica allá como el gran logro para avanzar en la universalidad de la atención en salud, desconociendo el conjunto de exclusiones e inequidades que generan acá, donde el mercado mantiene las desigualdades.


Daños éticos, contra la salud y la vida de los pacientes, ¿no son suficientes?


La Superintendencia de Industria y Comercio halló en 2011 que entre las EPS asociadas en Acemi unificaron su proceder, para así negar sistemáticamente a los usuarios del régimen contributivo un conjunto de servicios que hacen parte del POS con cargo a la UPC y recobrarlos ante el Fosyga. Es decir, cobraban dos veces por un mismo servicio de salud. Igualmente, la Superintendencia encontró que las EPS recobran el pago de medicamentos básicos que hacen parte del POS, negados en principio por las EPS y después recobrados al Fosyga, a precios desmesurados. Con este tipo de robos, tal organismo estimó una pérdida cercana a los 4,5 billones de pesos (5).

 

Desde el ángulo de las condiciones laborales de los trabajadores y profesionales del sector salud, hay un deterioro que resulta del establecimiento de formas de contratación flexibles, inestables desde el punto de vista del Derecho laboral, con altos ritmos laborales, reconocimiento salariales bajos y con imposiciones administrativas que han alterado las relaciones entre los usuarios de los servicios de salud y los profesionales de la salud, con grave deterioro de la calidad. Esta situación lleva a que los gremios médicos de tradición conservadora demanden otro sistema de salud (6).

 

Otro efecto perjudicial del modelo de salud es la liquidación de varios hospitales públicos. Una ausencia que, además de traer consecuencias en la disminución del acceso a los servicios de salud para la población de los territorios así desfavorecidos, genera menoscabo en la calificación y la idoneidad de los procesos de formación académica salud, al perderse importantes centros de formación, como el caso del Hospital San Juan de Dios de Bogotá o el Hospital Universitario de Pereira y el de Cartagena.

 

Cerrar el gran paréntesis no humano neoliberal


Además de la inconformidad, el tema de la crisis de salud es hoy cotidiano en los medios de comunicación: periodistas de renombre denuncian y escriben sobre esa situación y sus consecuencias (7). Entonces, surge una pregunta: ¿Por qué insistir en el mantenimiento del actual modelo neoliberal de salud cuando hay un enorme cúmulo de evidencias de sus problemas, deslegitimización social y clamor generalizado para que acaben las EPS? Al respecto –tal como expresan los médicos en el artículo, refiriéndose al caso de la política sanitaria en Francia (ver pág. 7)–, no hay otra respuesta que cerrar este tiempo neoliberal en nuestro sistema de salud.

 

Asimismo, se impone recuperar el control estatal del sistema de salud y reafirmar el deber del Estado como garante de este derecho de la población y no como institución al servicio de los mercaderes de la salud. Hay evidencias suficientes y propuestas de elaboración colectiva, con experiencia y fundamento para construir un nuevo sistema acorde con nuestra realidad, y las necesidades sociales y sanitarias que superen su mercantilización.

 

1 Hernández M., Crisis hospitalaria en Bogotá: razones de fondo. Razónpública.com. Edición 21 de mayo de 2012.

2 Redacción Salud. Sólo el 8 por ciento de colombianos cree que el sistema de salud es bueno. Diario El Tiempo edición 3 de abril de 2012.

3 Defensoría del Pueblo. Programa de Salud. La tutela y el derecho a la salud 2011. Bogotá.

4 Torres-Tovar M., “Dengue epidemia a la vista. ¿Y de la salud de la gente, qué?”, periódico desde abajo, edición Nº 155, marzo de 2010.

5 Torres-Tovar M., El cartel de la salud. La Ley 100 es un negocio, no un sistema de garantía del derecho a la salud. periódico desde abajo, edición Nº 169, 21 de mayo de 2011.

6 Redacción Salud. 50 mil médicos piden a Santos pensar en otro modelo de salud. Diario El Tiempo edición 14 de mayo de 2012.

7 Gossaín Juan, Así se robaron el sistema de salud de los colombianos. Diario El Tiempo edición 23 de marzo de 2012.

 

* M.D. Salubrista; miembro del Movimiento de Salud de los Pueblos y del Consejo Consultivo de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (Alames).

 


 

Recuadro

La Corte Constitucional falló una Sentencia que declaró la salud como derecho humano fundamental y que le exigió al Gobierno reorganizar el sistema de salud (1), producto del enorme cúmulo de acciones de tutela en salud que el ente ha tenido que tramitar. Como parte del seguimiento a las órdenes de la Sentencia, la Corte ha realizado Audiencias Públicas que llevan a la conclusión de que todo continúa igual y con tendencia a deteriorarse; sólo hay leves mejoras que no inciden en el goce efectivo del derecho (2). En la última Audiencia, la Corte concluyó que entre las principales causas de la crisis del sistema de salud están las relacionadas con un alto grado de corrupción, debilidad de control estatal e ineficiencia administrativa (3), razón del llamado que se hizo al control de los comerciantes de la salud y asimismo a rediseñar la estructura del sistema de salud.

Por su parte, la Contraloría General de la República denunció que al menos 59 EPS estarían involucradas en una red que manipula los costos de los medicamentos, asunto denunciado de tiempo atrás por el Observatorio de Medicamentos de la Federación Médica Colombiana (http://www.observamed.org/) (4). Las EPS compran al por mayor y terminan recobrándole al Fosyga como si comprasen al detal, casos del acetaminofén, que al por mayor lo cobran por tableta a 17 pesos, terminan cobrándolo a 90.000 o el Isodine con valor de $255 y recobrado a $2 millones (5), situación que ha llevado a un desfalco de las finanzas públicas de salud de 32 mil millones de pesos. Igualmente, el ente de control denunció que, como producto de las investigaciones adelantadas, hallaron que las EPS Saludcoop y Famisanar se apoderaron indebidamente de dos billones de pesos de los recursos destinados al POS (6).

1   Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008.

2   Redacción El Tiempo.com. “Corte exige al Gobierno control sobre “mercaderes de la salud””. Diario El Tiempo edición 10 de mayo de 2012.

3   Franco S., El colapso del sistema de salud y las alternativas en cierne. Razónpública.com. Edición mayo de 2012.

4   Torres-Tovar M., “El cartel de la salud. La Ley 100…”, op. cit.

5   Cantillo D., “Desfalco a la salud. Algunas EPS cobraban drogas como Isodine de $255 a $2millones”. Elespectador.com, edición del 24 mayo 2012.

6   Redacción Salud. “Saludcoop y Famisanar se apoderaron indebidamente de $2 billones”. El Tiempo edición del 23 de mayo de 2012.

Las tarifas excesivas en honorarios que en algunas zonas alcanzan picos muy altos, un desierto médico que gana terreno en las zonas rurales o barrios pobres... En Francia, la salud está en peligro. François Hollande prometió cambios, mientras que aboga por una “nueva racionalización” de los gastos. Después de cuarenta años de continua erosión del sistema de salud, ¿se atreverá a romper esta dinámica la ministra Marisol Touraine?

Le Monde Diplomatique Colombia.

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