El sistema de salud colombiano se encuentra en una crisis sistémica. Mientras que las empresas prestadoras se enriquecen cada día más, la atención a los pacientes disminuye proporcionalmente. Los sistemas de salud no cambiaron para nada a pesar de la crisis del covid-19. La búsqueda de soluciones comporta enfoques que tengan en cuenta a todos los actores del sector salud, comenzando por los usuarios; pero estos enfoques deben atender expresamente la raíz de la crisis del sistema de salud en el país. Lo que está en juego no son los sistemas de administración de salud, sino la vida de las personas.
El sistema de salud colombiano está al límite, bajo la presión de severas condiciones epidemiológicas, demográficas, científicas y socioeconómicas. Se ha vuelto indispensable una reforma profunda, pero resulta extremadamente difícil de llevar a cabo. El gobierno Gustavo Petro no logró llevar a buen término el debate en el Congreso sobre su proyecto de reforma presentado en 2023, ni conmover las fibras profundas de la sociedad para desatar una furia desde abajo que rompiera el status quo impuesto por los grandes conglomerados del sector y el sector financiero. La propuesta para el sistema de salud del nuevo presidente colombiano, Aberlardo de la Espriella, elegido el pasado 21 de junio, consiste en una mejora de tipo neoliberal del sistema actual sin que se lleve a cabo una reforma estructural. Con el respaldo de una coalición mayoritaria en el Congreso de la República, el nuevo presidente se ha comprometido a resolver los problemas de funcionamiento a corto plazo del sistema de salud, posponiendo de manera indefinida –es decir, sin una fecha precisa– las modificaciones profundas que exigen las nuevas circunstancias. ¿Qué consecuencias podemos esperar de este enfoque cortoplacista?
Más del 90% de los 50 millones de colombianos y colombianas dispone de una cobertura sanitaria básica financiada por el Estado por un importe de 100 billones de pesos colombianos. Menos de 5 millones de personas contratan pólizas complementarias de seguro médico por un valor de 18 mil billones de pesos. Los gastos personales en salud se estiman en 18 mil billones de pesos. El valor total del gasto sanitario en Colombia se sitúa así en 2.720.000 pesos por persona de media en valor nominal, lo que corresponde, tras la corrección por el índice de paridad de poder adquisitivo, a 5.600.000 pesos en Europa, es decir, 4,5 veces menos que el gasto sanitario por persona en Francia en términos comparativos. Para mitigar el aumento significativo de los costos de las técnicas médicas para el tratamiento de enfermedades, el sistema sanitario colombiano debería, lógicamente, dar prioridad a la medicina preventiva; sin embargo, su evolución histórica durante los últimos 30 años ha llevado, por el contrario, a marginar la prevención.
Origen de la crisis
El sistema de salud actual tiene su origen en la Ley 100, promulgada en 1993. Los trabajos de Mario Hernández, profesor del departamento de salud pública e historiador de la Universidad Nacional de Colombia, permiten trazar su historia. El contexto de principios de los años 90 se caracterizó por un conflicto armado interno, negociaciones de paz, una gran deslegitimación del régimen político y de las instituciones, y una nueva Constitución aprobada en 1991. En este marco, los sucesivos gobiernos de César Gaviria y Ernesto Samper elaboraron, con el apoyo de un grupo de jóvenes economistas neoliberales, un sistema de salud hasta entonces inédito. La administración de los recursos públicos procedentes de las cotizaciones de los trabajadores y de otros impuestos se cedió a empresas independientes, las EPS, que competían entre sí, ya fueran públicas o privadas, con o sin ánimo de lucro. Estas EPS se encargaban de adquirir, en un mercado teóricamente abierto y libre, las prestaciones sanitarias para los afiliados a través de proveedores independientes, públicos o privados, las IPS. Si bien el Estado imponía a las EPS la obligación de ofrecer un plan de salud mínimo obligatorio (POS), les concedía además importantes incentivos, como la posibilidad de utilizar hasta un 10% de los recursos para su administración. El objetivo era atraer inversiones del sector privado nacional e internacional, mientras que las instituciones públicas presentaban debilidades estructurales. El éxito fue inmediato, pero no tardaron en surgir importantes distorsiones en el mercado.
Aprovechando su poder de negociación, las EPS transfirieron en primer lugar sus riesgos financieros a las IPS mediante cláusulas contractuales vinculantes e incluso leoninas. En respuesta, las IPS, para mitigar su exposición, recurrieron a la externalización del personal médico, que representaba la mayor carga operativa. A medida que continúa el movimiento de concentración de poderes, las EPS llevan a cabo integraciones horizontales mediante mecanismos de fusiones y adquisiciones de otras EPS, y luego integraciones verticales mediante la absorción de las IPS y otros proveedores de servicios, como la compra de medicamentos. Keralty en Colombia es un caso emblemático de esta concentración de poder en el sistema de salud. La empresa de origen español creó en 1980 Colsanitas y experimentó un crecimiento exponencial tras la promulgación de la Ley 100. A finales de 2025, Keralty Colombia contaba con más de 7 millones de afiliados, disponía de 12 hospitales de alto nivel, más de 100 centros de atención especializados, 92 laboratorios de análisis y 7 unidades de urgencias. Según Mario Hernández, actualmente más del 60% del sistema de salud en Colombia se encuentra bajo el régimen de integraciones verticales. El 80% de los recursos públicos son administrados por entidades con fines de lucro y el 90% de los actos médicos se realizan en el sector privado. La fuerte participación de entidades con fines de lucro en un sistema de salud no es neutra en términos de prácticas médicas, ya que tienen una tendencia estructural a privilegiar los actos médicos que les permiten optimizar la rentabilidad de su capital invertido, casi siempre a expensas de la medicina preventiva.
La mejora de los indicadores de salud en Colombia se ralentizó y luego se invirtió en la década de 2010. La tasa de mortalidad evitable aumentó un 13% entre 2011 y 2020. German Bayona, vicepresidente de la Federación de Médicos de Colombia, describe una situación preocupante y califica de abismales las diferencias en materia de salud y acceso al sistema médico entre las zonas rurales y urbanas, y entre las clases socioeconómicas. También señala graves deficiencias en la prevención y el diagnóstico precoz de enfermedades. El 80% de los cánceres gástricos se diagnostican en estadios ya avanzados. El Dr. Bayona alerta sobre el fenómeno de la pérdida de autonomía de los médicos en el sistema sanitario colombiano. Se les pueden imponer objetivos de 42 citas por turnos, de suerte que se les impone un semáforo y deben atender un paciente cada 7 minutos, lo cual impone fuertes restricciones a la calidad de la atención. Por ejemplo, un paciente que acuda por un problema de dolor de cabeza no podrá ser auscultado ante la sospecha de otra patología. De forma gráfica al médico se sitúa en el centro de un triángulo cuyos tres vértices están ocupados por la ciencia médica, la administración y los servicios jurídicos. Edna Segura, directora de la asociación de pacientes Familias Púrpuras, confirma la enorme disparidad en el acceso al sistema sanitario para las 800 000 personas con epilepsia en Colombia, en función de su ubicación geográfica y sus recursos económicos. Edna creó Familias Púrpuras hace cinco años para luchar contra el estigma social que sufren las personas con epilepsia y reequilibrar la relación asimétrica entre paciente y médico. El número de reclamaciones de los pacientes se ha multiplicado por siete entre 2017 y 2025 a escala nacional. La mayoría de los actores se ha dado cuenta de que el sistema de salud actual no respondía a los nuevos retos y no podía garantizar, en su estado actual, el derecho constitucional a la salud para todas las colombianas y todos los colombianos.
Desigualdades estructurales
e informalidad
Colombia invierte el 7% de su PIB nominal en salud. Esto equivale a menos del 5% de su capacidad real de producción interna, si se toma en cuenta la importancia de su economía informal. Este porcentaje está muy por debajo del promedio de 9.2% de los países de la Ocde, de la cual forma parte. El 50% de los trabajadores, empleados en el mercado informal, no contribuyen al sistema. Colombia es el quinto país más desigual del mundo, con el índice de Gini el más alto de América. En este contexto desafiante, su sistema de salud además se enfrenta a las mismas presiones que sufren los sistemas de salud en todo el mundo: el envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles o la explosión de los costos de las nuevas tecnologías médicas. Es una realidad que centra las expectativas de una reforma en Colombia en la mejora del acceso a la atención primaria, la reducción de las desigualdades y el impacto en los determinantes sociales de las enfermedades. Los diferentes intentos de ajuste del sistema de salud antes de 2022 fracasaron todos. El proyecto de reforma del gobierno de Gustavo Petro, propuesto en 2023, provocó una fuerte reacción por parte de los poderosos actores económicos y empresariales del sistema.
El núcleo del proyecto de la izquierda colombiana consiste en la transformación radical de la función de las EPS en gestoras de salud y vida, con una limitación de su papel financiero y de su capacidad de integración vertical. Por otra parte, el proyecto prevé el desarrollo de un sistema integrado de atención primaria y una serie de medidas para reforzar las capacidades y el control del Estado sobre los contratos con entidades privadas, como la consolidación de la administración de recursos con la Adres, un consejo nacional de salud y un sistema único e integrado de información. El proyecto, que tiene como objetivo reequilibrar la relación entre los actores públicos y privados, está en consonancia con el corpus de conocimientos sobre las buenas prácticas de la coexistencia de los sectores público y privado que la mayoría de los sistemas de salud del mundo están aplicando. El proyecto de la derecha radical colombiana propone, por su parte, una mejora incremental del sistema neoliberal existente, argumentando que solo las entidades privadas con ánimo de lucro son capaces de prestar una atención sanitaria de alta calidad con la mayor eficacia. El modelo neoliberal se acomoda a las desigualdades que crea este sistema introduciendo el concepto de goteo, es decir, que los avances logrados en la parte superior de la pirámide de clases sociales acaban filtrándose hacia la base. Según esta concepción, la desigualdad de acceso es éticamente aceptable siempre que los avances logrados se difundan. Cabe señalar que el goteo es una narrativa muy utilizada por los círculos neoliberales para garantizar la coherencia de sus propuestas, pero que nunca se ha podido demostrar en la práctica.
El debate entre los dos proyectos quedó paralizado en noviembre de 2025 por la decisión del Senado. El nuevo presidente electo, Aberlardo de la Espriella, con el apoyo de una coalición en el Congreso de la Nación, va a poner en marcha una serie de medidas neoliberales destinadas a resolver los problemas a corto plazo y a reforzar el sistema actual, aplazando cualquier reforma estructural, acaso de manera indefinida.
El espacio público de deliberación suele calificarse de profundamente polarizado en Colombia. En referencia al concepto kantiano de los usos privado y público de la razón, el Pacto Histórico, impulsor del proyecto de reforma, pone de relieve el uso público de la razón. El sistema de salud se considera ante todo un bien común; en otras palabras, como cualquier bien común, el sistema debe ser accesible para todas y todos, al tiempo que se reconoce que existe una rivalidad por su uso, ya que una persona que lo utiliza reduce la disponibilidad para los demás. La derecha radical, por su parte, pone el énfasis en el carácter de bienes privados y de club de los actos médicos, los medicamentos y las tecnologías patentadas. Es decir, que, por definición, los servicios de salud, al ser privados y de club, son excluibles: solo quien paga por ellos los disfruta en proporción a su contribución, y son rivales, al menos los bienes privados; en otras palabras, no son suficientes para todos.
Más cercana a los actores capitalistas del sector sanitario en Colombia, la derecha radical hace en primer lugar un uso privado de la razón al oponerse a cualquier amenaza al modelo de negocio neoliberal existente. Según la Economist Intelligence Unit, la democracia colombiana presenta debilidades en cuanto a la participación de los ciudadanos y ciudadanas en la elaboración de políticas. El debate ciudadano sobre la reforma del sistema de salud no es una excepción y en él predomina el uso privado de la razón; es decir, ¿cubre el sistema sanitario primero mis necesidades personales de forma satisfactoria antes de considerar los servicios sanitarios como un bien común para todas las colombianas y todos los colombianos? ¿Cómo me trata el sistema? ¿Puedo conseguir citas y tratamientos fácilmente? El paciente colombiano tiene libertad de elección: puede afiliarse a una EPS privada o pública, puede contratar un seguro complementario o no. Sin embargo, su libertad de elección se ve severamente limitada en función de su ubicación geográfica, sus recursos o los tratamientos especializados que necesita. El histórico clima de violencia en Colombia se suele esgrimir como explicación de la escasa participación ciudadana en la elaboración de políticas. En este complejo espacio público de deliberación, las discusiones, suspendidas desde noviembre de 2025, se reanudarán tan pronto como el nuevo Congreso entre en funciones y el nuevo presidente asuma su cargo el próximo 7 de agosto.
Es un hecho que el sistema de salud combina tres componentes: bienes comunes, como la vigilancia epidemiológica; bienes privados, como los medicamentos patentados; y bienes de club, como los seguros privados. Esta complejidad impone, para la gobernanza del sistema de salud, un equilibrio entre la regulación pública, la solidaridad colectiva y los mecanismos de mercado. Los trabajos sobre la gestión de los bienes comunes de la Premio Nobel de Economía de 2009, Elinor Ostrom, podrían contribuir al avance de los debates: la gobernanza policéntrica de la participación en las decisiones colectivas, los límites claramente definidos y las sanciones graduales son principios de gestión de los bienes comunes que podrían inspirar a las diferentes partes en su debate. Claudia Vaca, responsable del seguimiento a la garantía del derecho a la salud de la gente en la Defensoría del Pueblo, se mostraba cautelosamente optimista antes de las elecciones presidenciales y señalaba la existencia de espacios de debate muy activos, especialmente en las regiones. El futuro de estos espacios de debate parece estar en peligro tras la elección de Aberlardo de la Espriella, lo que deja vía libre a la aplicación de las medidas típicas del modelo neoliberal.
La búsqueda de soluciones a largo plazo
Sin embargo, las tendencias que afectan negativamente a los sistemas de salud no se prestan a dudas. Las soluciones que se barajan actualmente son opciones a corto plazo o, en el mejor de los casos, a medio plazo. Serán insuficientes a largo plazo. La comunidad médica mundial es muy consciente de ello. La crisis de la covid-19 ha puesto de manifiesto de forma extraordinaria los problemas que se perfilan en el horizonte. Hay que reconocer que, a pesar de las numerosas declaraciones de intenciones, no se ha emprendido ninguna reforma de envergadura de los sistemas de salud. La declaración de resultados de la 79ª Asamblea General de la OMS, celebrada en Ginebra del 18 al 23 de mayo pasado, oculta con bastante mal disimulo una confesión de impotencia, justo en el momento en que Estados Unidos y Argentina han decidido abandonar esta institución de la ONU. Las propuestas convencionales de la OMS se articulan en torno a seis ejes fundamentales: 1. Reforzar la voluntad política y la apropiación nacional de las reformas sanitarias 2. Ampliar el acceso a una atención de calidad, en particular a través de la atención primaria 3. Reforzar la enseñanza médica y la formación continua 4. Garantizar un acceso equitativo a los medicamentos esenciales 5. Desarrollar sistemas sólidos de recopilación y análisis de datos para orientar las decisiones basadas en la evidencia 6. Diversificar las fuentes de financiación y mejorar la eficacia de la asignación de recursos.
Sin embargo, ante el formidable desafío que se presenta a largo plazo, una comunidad internacional de investigadores trabaja en posibles cambios de paradigma para los sistemas de salud. Numerosas investigaciones se centran en las transformaciones que puede aportar la inteligencia artificial. América Latina y Colombia no se quedan atrás en este esfuerzo global de investigación. Una nueva teoría de la salud publicada en noviembre de 20251, aboga por un enfoque de la salud desde la perspectiva de las ciencias de la complejidad. Según este concepto, la salud ya no se considera la ausencia de enfermedades; las ciencias médicas se reorientan de la lucha contra la entropía de los individuos, hacia la optimización de la neguentropía y de la vida; la narrativa militarista de la lucha contra las patologías se sustituye por un lenguaje del cuidado. Las consecuencias prácticas de tal teoría de la salud incluyen una desmedicalización y una des-terapeutización de la vida, una valorización de la medicina autónoma y de la diversidad de saberes. Estas investigaciones siguen siendo, por el momento, relativamente confidenciales; es decir, cerradas a círculos de poder al margen de la sociedad civil. Merecerían una mayor visibilidad entre las instituciones de los sistemas de salud, los médicos y los pacientes.
De este estudio sobre la reforma del sistema de salud en Colombia se desprende que no existe una solución única, sino probablemente grupos de soluciones. Tanto la izquierda como la derecha colombiana proponen a los ciudadanos y ciudadanas sistemas con lógicas distintas, centrándose bien en la naturaleza de la salud como bien común, bien en su carácter de bien privado. La victoria de Abelardo de la Espriella en las elecciones presidenciales centrará la atención a corto plazo en los problemas del sistema de salud colombiano, lo que retrasará peligrosamente la búsqueda de soluciones a largo plazo para los problemas que sin duda surgirán. Este es el carácter esquivo que presenta actualmente la reforma del sistema de salud en Colombia. También es evidente que, ante la obsolescencia prevista de las propuestas actuales, deberá intensificarse la búsqueda de un cambio de paradigma para nuestros sistemas de salud.
1. Carlos Eduardo Maldonado, Teoría de la salud, Bogotá, Ed. Universidad El Bosque
* Miembros fundadores del Podcast: Anatomía del poder
** Profesor Universidad El Bosque
